敬老院调查问卷

1、敬老院调查问卷WTD standardization office WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C论文（报告、案例分析）院 系专 业小组成员指导教师2015 年09 月你好，我们是上海师范大学的学生。目前正在进行上海市区养老院的需求差异的 立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思，提出建议 和意见，帮助养老机构改善服务。本次调查采取无记名方式，信息将会被保密，请安心完成我们的问卷。感谢你们的配 合！附件一：上海市区敬老院调查问卷调查地点上海市敬老院基本信息性别男口 女口年龄4655 5665 6675 76 （含）以上家庭人口状况家庭经济状况主要收入来

2、源文化水平无（含义百、半义百）小学口初中口局中口 中专口 大专口本科口研究生及以上 口调查者其它问题记录：调查内容：1、您对当前养老院现状满意吗？A、满意B、比较满意C、不满意D、根本不满意2您目前的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶3请问您目前的收入来源于A、退休金B、儿女供给C、劳动收入D、社会补助6您对生活费用的承担情况A、可以承担B、有困难C、很困难D、不好说7您是否有孤独感A、不会感到B、偶尔感到C、经常感到D、不好说8您怎样看待“养儿防老”的传统观念？A、应该继续保持 B、有些过时 C、将来养老儿女靠不住D、不好说9您与父母/子女关系如何？A、很融洽B、一般C、不是很好D、很

3、不好E、不愿说12是否参加养老保险：A、是B、否（如果本题选择“B、否，选项直接进入第17题）13您认为老年人的幸福主要取决于A、 身体健康B、家庭和睦子女孝顺C、有稳定的经济收入D、生活环境良好E、 充实的业余活动F、社会的尊重G、发挥自己的余热H、其他9 .您兴趣爱好有哪些多选题I （）A.读书看报B.书法诗画C.下棋打牌D.园艺E.听音乐F.看电视G.唱歌跳舞H. 戏曲表演I.体育锻炼J.散步K.与他人聊天L.其他 M.没有爱好10 .您对养老院住宿条件的满意程度（）A很满意B.满意C一般D.不满意E很不满意11 .您对养老院膳食条件满意程度（）A很满意B.满意C一般D.不满意E很不满意

4、12 .您对养老睨内部环境的满意程度（）A.很满意B.满意C.-M D.不满意 E.很不满意13 .您对养老院康乐设施的满意程度（）A.很满意 B.满意C.T史D.不满意E彳艮不满意14 .请评价您的生活质（）分分分分分15 .您和院友的关系如何？（）A.很好B.好C.一般D.不太好E.很不好16 .您所居住的养老睨收费标准？（）以上17 .您所居住的养老院的收费标准合理吗？（）A.合理 B.不合理18 .您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？A.一个星期一次 B.一个月一次 C.无（跳至20题）D.无定期19 .您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度？（）A彳艮满意B.满意C.一般D.

5、不满意E.很不满意2。.养老院有什么健康护理？多选题1 （）A.测血压B.星体温 C.测心率 D.测血糖 E、心里服务F、其他21.敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是（）A.一天一次B.三天一次 C.一个星期一次 D.一月一次E、不定期A.一周一次B.一月一次C.一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期24 .敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务（比如团队合作，关系处理，老人互动）A.一周一次B.一月一次C.一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期25 .你们是否配置以下服务设施多选题A.电视室或录像室B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康复室E.茶室F.谈心

6、室G带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他23 .您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施多选题（）A.电视室或录像室B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康便室E.茶室F.谈心室G带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他24 .你们是否配置有无线信号（子女是否需要）B.网络教室C.手机D.负责信息化教宇化服务的人员25 .你们是否需要以下配置无线信号（子女是否需要）B,网络教室C.手机D.负责信息化数字化服务的人员26你们是否有开展老年学习活动和交流的平台场所A读书会B.老年学习课程C.茶话会D.其他26 .您对养老院的医疗服务满意程度（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E

7、彳艮不满意24.敬老院的娱乐设施总体的质如何？（）分分分分25 .据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？多选题（）A.钟点工B.日间照料C.休闲娱乐D.健身、保健E.知识讲座F.其他26 .您认为还需要添加哪些养老服务项目？多选题1A.家政B.餐饮C.康绿D.聊天E.健身F.娱乐G医疗保健H.其他27 .您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？多选题（）A.健全服务设施B.提高工作人员素质C.完善服务项目D.其他28 .敬老院是否具有各个部门可以投诉建议的渠道A.直接向领导反应B.写信C.通过护工等的间接表达D.其他29 .反馈意见后的处理情况A.很快改善B.多次反映后改观

8、C基本不改变D.抵触1、责机构的单位性质是：（单选）A个人独资B合伙C股份D慈善捐资2、责机构筹建初期投入的资金总颤为（单选）A5万元以下B5-20万元 C20-50万 D50万元以上3优机构中老人住房中拥有的生活设施（可多选）A电扇 B电视机 C空调 D紧急呼叫器E电话 F轮椅 G饮水机H衣柜 L网络4贵机构服务人员的平均受教育水平是（单选）A小学及以下B初中C高中或中专D大专及以上5贡机构拥有的医疗设备（可多选）A急救车 B吸氧机 C吸痰机 D/B超 E心电图仪F急救药箱6货机构有下列哪些文化娱乐设施（可多选）R多功能厅B图书室C棋牌室D健身活动室7责机构的房屋属于（单选）A自建或改建房屋B租用房屋8责机构是否享受到政府的相关政策优惠（可多选）A资金补助B税费优惠C信贷利息优惠D水电费优惠