胃食管反流病 课件

1、北京大学第三医院消化科 薛艳 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状或并发症 食管综合征食管外综合征 症状综合征 明确相关 典型反流症状 烧心 反流 反流相关胸痛 反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀 Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920 GERD is a condition which develops when the reflux of GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome

2、 symptoms and/or stomach contents causes troublesome symptoms and/or plications. 指胃内容物反流引起一系列指胃内容物反流引起一系列不适症状不适症状和和/ /或并发或并发 症的一种状态。症的一种状态。 胃内容物胃内容物 胃酸胃酸: :胃胃内容物中的主要损伤成分内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶胃蛋白酶: :激活激活和活性的维持依赖于胃和活性的维持依赖于胃 酸酸 胆汁胆汁: :十二指肠十二指肠- -胃胃- -食管反流食管反流 20-40% 11.9% 15-31% 2.3-6.2% 6-17.5% 2% 12-15% 5

3、.5% 10.5% 15.28% 胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势 西方国家的发病率西方国家的发病率10%-20%,10%-20%,亚洲国家略低亚洲国家略低 典型的症状典型的症状: :烧心烧心( (人群中占人群中占6%)6%)、反流（人群中、反流（人群中 占占16%16%） 肥胖 吸烟 高脂饮食 进食过饱等导致胃内压力增高 。 胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症 LES功能 TLESR频率 His角 食管蠕动功能 胃内压力 黏膜屏障 LES His Angel 食食 管管 胃胃 黏膜黏膜 过量或不过量的酸反流

4、入食管导致 内脏高敏感性 外周 脊髓 大脑 精神心理因素 量表评估 治疗反应 黑便黑便 贫血贫血 体重减轻体重减轻 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状或并发症 食管综合征食管外综合征 症状综合征 明确相关 典型反流症状 烧心 反流 反流相关胸痛 反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀 烧心：胸骨后烧灼感 反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 烧心和反流是烧心和反流是 最常见的典型症状最常见的典型症状 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为 的不典型症状的不典型症状 我国的研究提示： 不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约 存在异常食管酸暴

5、露，其中在上腹烧灼感患者中 的比例最高，且 治疗有效 患者胸痛及上腹痛的比例分别为 及 一项M 分析纳入了 例受试者，提示非 心源性胸痛的发病率约为 ，发病率与性别和年龄 无关 非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动 力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因 胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先 排除心脏因素排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估后才能进行胃食管反流评估 年蒙特利尔共识意见中， 亚型之一 为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等 该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果， 并不一定

6、是唯一的因素 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉 症状、哮喘和牙蚀症等症状、哮喘和牙蚀症等 GERD的特点的特点 症状具有特异性症状具有特异性 辅助检查有局限性辅助检查有局限性 大部分对药物反应好大部分对药物反应好 亚型各具特点亚型各具特点 GERDGERD的诊断思路的诊断思路 基于症状特点拟诊基于症状特点拟诊 辅助检查恰当选择辅助检查恰当选择 治疗反应协助诊断治疗反应协助诊断 综合进行分型诊断综合进行分型诊断 汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页 926例门诊GERD患者 主诉症状% 反酸78.5% 烧

7、心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2% 上腹部不适62.1% 胸骨后不适48.7% 咽部异物感44.2% 胸痛42.7% 嗳气36.5% 空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4% 腹胀18.1% 打鼾15.0% 咳嗽14.6% 吞咽困难12.5% 早饱11.6% 哮喘9.4% 呕吐8.1% 声嘶5.6% GERD患者可能 以多种主诉就诊， 临床中需要提高 警惕，使用有效 的手段判断是否 为GERD 中老年 吞咽困难 黑便 体重下降 便潜血阳性 血红蛋白减低 务必完善形态学检查！ 胃癌 王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会 适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状 方法：奥美拉唑 12周，试

8、验治疗后患者症状 明显缓解，可以诊断GERD 优点：无痛苦，价格相对低廉 不足：可能掩盖症状 报警症状？报警症状？ 反流损伤的形态学诊断 上消化道内镜 上消化道造影 反流事件的诊断 24小时pH监测 24小时阻抗监测 内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确 诊GERD，并可排除其他器质性疾病 缺点：侵入性 GERD 正常正常 对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检 查正常者不推荐进行常规食管活组织检查查正常者不推荐进行常规食管活组织检查 对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建

9、议首先 进行进行 试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查 而我国而我国 年年 共识意见就已提出，基于我共识意见就已提出，基于我 国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展， 其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查 重要意义在于除外其他病变 耐受性较好，花费少 可以协助除外恶性病变 缺点 放射性 敏感性不高 不能取活检 DeMeesterDeMeester积分积分 分分 诊断诊断GERDGERD 24小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准 可以明确反流事件与体位或进食的关

10、系 可以明确反流事件与症状的关系 可以评价抑酸药物的效果 不足之处 耗时较长 费用较高 不能诊断酸以外的物质反流 美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏 感度和特异度分别为感度和特异度分别为 和和 在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低 食管阻抗食管阻抗+ + 监测监测可提高单纯可提高单纯 监测的敏感度，使监测的敏感度，使 其增至且有利于甄别功能性烧心的患者其增至且有利于甄别功能性烧心的患者 非糜烂性反流病 （non-erosive reflux disease, NERD) 糜烂性食管

11、炎 （ erosive esophagitis，EE） 反流性食管炎（reflux esophagitis， RE） Barrett食管 （Barretts esophagus， BE ） 其他并发症（食管腺癌等） 拟诊拟诊GERD PPIPPI试验试验 辅助检查辅助检查 胃镜胃镜 食管造影食管造影 核素核素 2424小时小时pHpH监测监测 2424小时阻抗监测小时阻抗监测 典型症状 不典型症状 食管外症状 除外其他系统疾病除外其他系统疾病 相似点相似点 症状：吞咽困难症状：吞咽困难 鉴别要点鉴别要点 内镜下可见到肿物内镜下可见到肿物 相似点相似点 症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难症状

12、：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难. . 鉴别要点鉴别要点 症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状， 餐后饮水可以缓解症状餐后饮水可以缓解症状 钡餐：贲门失弛缓症呈钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征鸟嘴征” 食管压力测定：贲门失弛缓症食管压力测定：贲门失弛缓症LESLES压力增高，吞咽不松弛；压力增高，吞咽不松弛； 反流性食管炎反流性食管炎LESLES压力常降低，松弛完全压力常降低，松弛完全 相似点相似点 症状：胸骨后疼痛症状：胸骨后疼痛 鉴别要点鉴别要点 症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进症状：冠心病症状常与活动有关，

13、反流性食管炎一般与进 甜食等或体位有关（有时很难鉴别）甜食等或体位有关（有时很难鉴别） 心电图：冠心病发作时心电图常有改变心电图：冠心病发作时心电图常有改变 HolterHolter、冠脉、冠脉CTCT、冠脉造影、冠脉造影 胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症 GERD 生活方式干预 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 超重或近期增重显著 的GERD患者，推荐 其减肥 有条件推荐 中级别证据 夜间有症状的GERD患

14、者，建议抬高床头，睡 前2-3小时避免进食 有条件推荐 低级别证据 不推荐在GERD治疗中常规全面 地排除致反流食物，包括巧克力、 咖啡、酒精、酸及辛辣食物 低级别证据有条件推荐 排除食物可根据 患者自身体验！ Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 生活方式干预对GERD参数的干预疗效证据来源推荐 减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI25或近期体重 显著增加患者强烈推荐 抬高床头改善食管pH和症状随机对照研 究 夜间有症状的GERD患 者，建议抬高床头 避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但 不改善症状 病例对照睡

15、前2-3小时避免进食高 脂肪食物 戒烟和戒酒症状和食管pH均无改变病例对照不推荐用于改善GERD 症状 排除巧克力、咖 啡、辛辣食物、 柠檬、碳酸饮料 无相关研究无证据不常规推荐于GERD患 者。如患者观察到 GERD症状改善与排除 某种食物相关，可考虑 药物治疗 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食 管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。 强烈推荐 高级别证据 Data on file 胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）症状产生的主要机制症状产生的主要机制： (b)

16、(b)细胞连接细胞连接 削弱削弱 (c)(c)细胞间隙扩细胞间隙扩 大大，更多胃酸更多胃酸 和蛋白酶渗入和蛋白酶渗入 (d) (d) 胃酸胃酸 直接接触直接接触 神经末梢神经末梢 (e)(e)细胞破细胞破 裂，黏膜裂，黏膜 损伤损伤 （a a）胃酸和胃酸和 胃蛋白酶接胃蛋白酶接 触食管黏膜触食管黏膜 Bell NJV, et al. Digestion. 1992;51(suppl 1):59-67. 胃内 pH 4.0 持续的时间 (h) 100 80 60 40 20 0 246810121416 182022 愈合患者 (%) 抗酸剂 H2RA PPIPPI pH4pH4 GERDGER

17、D治疗中药物的治疗中药物的 疗效取决于抑酸至疗效取决于抑酸至 胃内胃内pH4pH4的时间，的时间， 及治疗的疗程。及治疗的疗程。 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 为了最大程度地控制 pH值，传统延迟释放 的PPI应在餐前30- 60min服用。 强烈推荐中级别证据 更新的PPI可相对于 进餐时间有更灵活的 剂量。 有条件推荐 中级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。 强烈推荐中级别证据 对每日1

18、次治疗仅部分有效的患者，根据 夜间症状、作息时间和/或睡眠障碍，考 虑调整给药时间和/或每日2次给药。 强烈推荐低级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 对PPI治疗无效者应进行评估。 有条件推荐 低级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; PPI治疗仅部分有效的患者，增加至 双倍剂量或更换不同的PPI可进一步 缓解症状。 有条件推荐 低级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(

19、3):308-328; PPI维持治疗用于停药后症状持续或有 GERD并发症（包括糜烂性食管炎和 Barrett食管）的患者。 强烈推荐中级别证据 非糜烂性反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎糜烂性食管炎 108(3):308-328; 对需要长期PPI治疗的患者，应使用最低 有效剂量，包括按需治疗和间断治疗。 有条件推荐 低级别证据 Best Practice 24: 905921 持续维持（持续维持（数月数月） Continuous Continuous （monthsmonths） 间断维持（数周）间断维持（数周） IntermittentIntermittent（weeksweeks） 按

20、需维持（数天）按需维持（数天） “On-demand ”(days“On-demand ”(days） 治疗序列治疗序列 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮抗剂 治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症状。 有条件推荐 中级别证据 治疗治疗可可缓解缓解烧心烧心症状症状 无糜烂无糜烂的的GERD GERD (NERD)(NERD) Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 有夜间反流客观证据的患者，如果需要，可在 PPI日

21、间治疗的基础上睡前加服H2受体拮抗剂， 但有可能在服用几周后出现快速耐药。 有条件推荐 低级别证据 夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough） 每日每日2 2次次饭前饭前服用服用PPIPPI者者, , 夜间夜间(22:00-06:00)(22:00-06:00)胃胃内内 pH pH 4.0 60 60 分钟分钟。 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 在诊断性评估前，除抑酸剂外，不应用治疗GERD 的其他药物，如促动力药和/或巴氯芬。 有条件推荐 中级别证据 硫酸铝在非妊娠GERD患者中无作用。

22、 有条件推荐 中级别证据 如有临床指征，PPI对孕妇患者是安全的。 有条件推荐 中级别证据 难治性GERD 手术选择 食管外表现 相关并发症 1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354 目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者， 其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、 对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1 PPI治疗 2次/日 12周GERD症状改善50% 或 8周 治疗后 仍有症状 足以影响 生活质量 注

23、：难治性注：难治性GERDGERD是一种患者驱动的现象（是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenonpatient-driven phenomenon）1 1， 影响因素包括：患者的治疗期望、性别影响因素包括：患者的治疗期望、性别/ /年龄、社会年龄、社会/ /文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病 2 2 反流相关原因 l 持续酸反流 PPI治疗 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 高酸分泌状态 食管裂孔疝 l 持续非酸反流 l 食管对生理量酸、 弱酸、气体反流敏 感性高 l 食管黏膜完整性 受损 非反流相关原因 l 食管运动障碍综合征 贲门失弛缓症 硬皮

24、病 l 其他食管炎 嗜酸性细胞性 感染性 药物性 l 功能性烧心 l 功能性胸痛 Kohata Y, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(Suppl 3): 5862 2929名经名经PPIPPI治疗的难治性治疗的难治性GERDGERD患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗PHPH监测，评估其监测，评估其 反流参数、症状指数（反流参数、症状指数（ 50%50%定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参 数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数

25、阴性）数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性） 经PPI治疗的 难治性GERD N=29 反流相关疾病 N=21 非反流相关疾病 N=8 酸反流 N=6 非酸反流 N=15 功能性烧心 N=5 假性多涎 N=2 NEMD N=1 敏感性食管 N=1 敏感性食管 N=2 注：敏感性食管定义为症状注：敏感性食管定义为症状 指数阳性且反流参数正常的指数阳性且反流参数正常的 反流性疾病反流性疾病 NEMDNEMD：non-specific non-specific esophageal motility esophageal motility disorderdisord

26、er Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from those with non

27、-GERD etiologies. 不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是 GERD，诊断性评估最重要的目的是区分因 持续反流而有症状的患者与非GERD病因的 患者。 难治性GERD 优化PPI治疗 无反应 排除其他病因 典型症状 上消化道内镜 异常（EoE、EE或其他) 针对性治疗 非典型症状 耳鼻喉/呼吸/变态反应科 异常（耳鼻喉/呼吸/变 态反应性疾病） 针对性治疗 正常 反流监测 监测前评估 GERD可能性 小的患者 停药反流监测 监测前评估 GERD可能性 大的患者 用药阻抗pH 监测 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):30

28、8-328; Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。 强烈推荐低级别证据 PPI疗效低的因素 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌 1.El-Serag HB, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2161-2167 2.Gunaratnam NT, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1473-1477 美国一项回顾性队列研究，包括美国一项回顾性队列研究，包括4896548965 名

29、非名非BEBE的的GERDGERD患者患者1 1 PPI坚持治疗 60.4% 100100名经名经PPIPPI治疗治疗GERDGERD症状持续而复诊症状持续而复诊 的患者的患者2 2 餐前用药 46% Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: 893898 7676名名GERDGERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线2424小时食管小时食管pHpH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查） pH异常的患者（N=76） 裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63） 53.2% pH正常 （N=7） 46.8% pH

30、异常 （N=6） 90.5% pH正常 （N=57） 9.5% pH异常 （N=6） 100% pH正常 （N=6） 100% pH正常 （N=6） 埃索美拉唑40mg/日，4周 埃索美拉唑80mg/日，4周* *中国的使用剂量 为40mg/日 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 对有典型症状或消化不良症状的难治性患者 行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因 有条件推荐低级别证据 所有难治性患者均需行内镜检查！ Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-32

31、8; GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续 存在的患者，应由五官科、呼吸科和变态反 应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。 强烈推荐低级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 内镜阴性或者五官科、呼吸科和变态反应科 专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需 进行反流监测 强烈推荐低级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 停药期间可用任何可获得的方法监测反流。 （pH或者阻抗-pH）。 有条件推荐中级别证据 服药期间应该用阻抗-

32、pH方法监测，以测量 非酸反流。 强烈推荐中级别证据 停药监测(off-medication) l 反映未治疗状态下反流 情况 阴性：GERD的可能性 小，应停用PPI治疗， 同时寻找非GERD病因 阳性：提供GERD的客 观证据，但是不能说明 治疗失败的原因 服药监测(on-medication) l 反映治疗（如PPI）是否 足够； l 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流 1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354 注：停药监测应在停

33、用注：停药监测应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行 LESLES 5cm esophageal pH5cm esophageal pH ImpedanceImpedance 17 cm17 cm 15cm15cm 9cm9cm 7cm7cm 5cm5cm 3cm3cm Combined multichannel intraluminal impedance and pH catheter. Numbers indicate distance above lower esophageal sphincter. Multichannel Intraluminal Multichannel

34、Intraluminal Impedance-pH Impedance-pH CatheterCatheter (MII-pH Catheter)(MII-pH Catheter) Test with Combined Test with Combined multichannel intraluminal impedance and multichannel intraluminal impedance and pH catheterpH catheter Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 334343 2121项研究，项研究

35、，664664名名GERDGERD患者（酸反流：患者（酸反流：pH4pH7pH7） 服用服用PPIPPI期间期间停服停服PPIPPI期间期间 PPI治疗期间，症状性反 流中约80%为非酸反流 停服PPI期间，症状性反 流中约30%为非酸反流 非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性 患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过 性下食道括约肌松弛（TLESR）抑制剂。 有条件推荐低级别证据 监测试验阴性者不可能有GERD，应停止PPI治疗。 强烈

36、推荐低级别证据 手术选择 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 手术是需要长期治疗患者的治疗选择 强烈推荐高级别证据 1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Richter JE, et al. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:577-599 PPI无应答患者，手术治疗也不推荐。 强烈推荐高级别证据 对PPI治疗反应良好，为什么还要手术2？ 希望长久治愈 患者偏好 不耐受PPI Katz PO, et al

37、. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 无糜烂性食管炎证据的患者术前必须进行pH监测。 所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛 缓及硬皮病样食管。 强烈推荐中级别证据 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 审慎选择的慢性GERD患者，在有经验的外 科医生手术后，其疗效与药物治疗相当。 强烈推荐高级别证据 审慎选择的患者审慎选择的患者: : 对对PPIPPI有良好应答有良好应答 无糜烂者监测证实有反流无糜烂者监测证实有反流 测压排除食管动力异常测压排除食管动力异常 Galm

38、iche JP. JAMA. 2011;305:1969-1977 LOTUSLOTUS研究：研究：20012001年年1010月月-2009-2009年年4 4月，在欧洲月，在欧洲1111家教学医院进行的为期家教学医院进行的为期5 5年的随年的随 机、开放、平行组对照研究。机、开放、平行组对照研究。 20 20 - - 40 mg/d, 40 mg/d, 允许剂量调整允许剂量调整 注：共计有注：共计有372372名患者完成了名患者完成了5 5年随访年随访 （埃索美拉唑，（埃索美拉唑，N=192N=192；LARSLARS，N=180N=180） 抑酸治疗有反应的慢性 GERD患者（N=554

39、） 埃索美拉唑 维持 （N=266） 腹腔镜 抗反流手术 （N=288） Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-1977 92%92% 85%85% LARS: laparoscopic antireflux surgery 治疗失败的定义：治疗失败的定义： LARS LARS：需抑酸治：需抑酸治 疗疗 埃索美拉唑：剂量埃索美拉唑：剂量 调整后症状控制不好调整后症状控制不好 Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-1977 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 肥胖患者打算实施GERD手术时