慢性阻塞性肺疾病地康复治疗

1、慢性阻塞性肺疾病的康复治疗慢性阻塞性肺疾病是一种以气流不可逆性受限为 主的疾病，主要的病理生理表现为：气道的慢性非细菌性炎 症及肺气肿。主要临床表现为：咳嗽、咳痰、喘息。如图所 示：有大量的国外文献支持慢阻肺的炎症反应不仅仅表现 在气道上如：临床中表现出来的咳痰、咳痰、气促等，还表 现为系统性炎症反应，如骨骼肌肌肉中的炎症反应。有研究 表明，在长期吸烟的人群中，在发展为慢性阻塞性肺疾病之 前，股四头肌的活检中就已经发现有大量炎征因子侵袭。这 类患者常伴有骨骼肌萎缩和心脏的废用性功能失调。因此对于这类患者的康复治疗，我们既要重视局部，有 要重视整体。COPD 稳定期规范化治疗主要包括：戒烟、药物

2、治疗、 氧疗、注射疫苗、肺康复，其中肺康复在稳定期患者的治疗 中起着非常重要的作用。那么什么事肺康复呢？ 2007 年肺康复指南对肺康复的 定义为：一项基于证据的对有症状及活动能力受限的慢性呼 吸道疾病进行的多学科、综合的临床干 预。怎么理解这句话呢？多学科就是在行慢阻肺的康复治 疗中，有多个学科的参与，如呼吸科医生、康复科医生、治 疗师、护士、营养师、心理科医生。综合的干预是指药、营 养、运动、心理干预综合治疗。因此这种定义的提出提示了 在慢阻肺的康复治疗中，一定要有医生主持，多个类型专科 人员的配合。鉴于我国的国情，肺康复的团队至少要有一名 医生和治疗师。肺康复的主要内容包括：系统性评估、

3、营养支持、心理 支持、 运动治疗。下面我重点具体的分享下湘雅医院肺康复的一个治疗程序：任何康复治疗离不开客观、准确的评估，尤其是内脏康复，系统的评估不但帮助我们制定康复计划，判断预后，还 可以评估患者康复治疗中实施运动治疗的风险。评估：慢阻肺患者的系统评估主要包括以下几方面：一、临床评估：症状 （咳嗽、痰、喘 ）胸痛及其他（饮食、二便、睡眠、 体重）。体征：视诊（重点关注下患者的呼吸频率、节律、呼吸 方式、是否在静息状态下使用了辅助呼吸肌） ，这对帮助治 疗师判断是否需要给予氧疗和辅助通气有帮助。触诊：胸腹部的活动度，包括胸廓的扩张度，呼吸肌的 耐力和肌力， 肋骨的扩张度， 语音震颤情况， 有

4、无皮下气肿、 心脏的搏动。叩诊：有无气胸、血胸等 听诊：肺部有无啰音、异常呼吸音。 机械通气情况的评估： 1、肺功能指标常用的指标肺通气指标：FEV1/ 预计值 %判断有无通气功能障碍FEV1/FVC% 判断通气功能障碍的程度FVC/ 预计值 %判断患者用力肺活量的残存能力2、血气指标：对于帮助我们判断患者体内氧分压情况有重要意义的 客观指标，因为其操作不便，在临床康复的实践中不常用。运动治疗禁忌症的评估：胸片、心电图、心脏彩超（必要时候） 、常规的 抽血检查。对于严重的心率失常、急性心肌梗塞，不稳定心 绞痛、急性感染加重、 进行性型骨关节炎症影响运动治疗等， 运动康复治疗是禁忌症。以上几点是

5、临床常用的评估，应该有经验丰富的临床医 生对患者进行系统的评估得出诊断和病情严重的分级。 二、运动能力的评估：评定的设备：心肺运动试验，最客观、最全面的，从该 实验中我们可以得到的常用的客观指标主要有：肺通气相关 指标、肺换气相关指标、代谢指标、运动能力指标（代谢当 量、无氧阈值、最大好氧量） ，其它常用的评估方法：运动 平板、踏车功量计，上肢功量计，分钟步行距离。运动能力评定指标：客观 最大耗氧量代谢当量、心率 储备主观 伯格气促评分 （Borg 改良气促评分 ）。气促指数 （伯 格测量表改良版 ）0 完全没有气促0.5 非常、非常轻微 （刚发觉 ）1 非常轻微2 轻微3 中度4 有点严重5

6、 严重67 非常严重89 非常、非常严重 （ 几乎最大极限 ）三、生活质量的评估：10 最大极限圣乔治呼吸量表是最标准用于慢阻肺生活质量评估的量表，但主要缺点是费时间，完成大约要 30 分钟，且还没 有免费的评估软件。临床上可用慢性阻塞性肺疾病评定量表 （CAT 量表）进行评估。四、心理评估：贝克焦虑、贝克抑郁量表、住院病人焦 虑、抑郁评定量表。康复的实施：呼吸训练： 呼吸训练目的： 改善通气， 减轻患者气促感； 增加咳嗽机制效益，提高患者依从性；改善胸廓活动度，建 立有效呼吸模式。内容：（1）缩唇呼吸：通过增加气道阻力，防止气道过 早闭合，从而减少残气量。（2 ）腹式呼吸：又称膈肌呼吸，通过

7、膈肌的升降增加 潮气量，减少呼吸频率，降低气促感。注意事项：（ 1） 呼吸训练先从卧位开始，用手固定患 者胸 部，患者一手放在自己剑突下腹直肌处，嘱患者放松 时用鼻子吸气鼓肚子，嘴巴吐气，肚子放松。呼吸训练要把 握患者呼吸节奏， 顺应患者呼吸节律， 膈肌呼吸不是深呼吸，开始时候呼吸不易过深。 （2 ）当患者掌握上述技巧后，行站 位、坐位及行走下的膈肌呼吸，行走时按照 1:3 比例即一步 一吸气， 三步一呼气。 爬坡时是吸气止步， 呼吸迈步。肌肉放松训练COPD 患者常伴 胸大肌、胸锁乳突肌、 肋间内外肌紧 张 ，肌肉的紧张反过来导致肌肉耗氧量增加，使患者运动能力进一步下降 ，因此 对于重度的慢

8、阻肺我们建议行肌肉的放松治疗。（1 ）主要放松肌：股四头肌肉、 胸大肌、 胸锁乳突肌、 肋间内外肌肉。（2 ）采用放松方法：推拿、按摩、冥想。（3 ）放松效果评价：患者放松后心率较放松前降低10-20 次，血氧饱和度提高到 95% 以上。 有氧训练（1 ）运动强度：轻中度患者按照平板测试中最大强度的 60% 逐步过渡到 80% 。较重患者按照患者可耐受最大运 动量行有氧训练。（2 ）运动频率： 40 分钟 /次。一周三次。（3 ）根据患者个人喜好采用跑步机或踏车、上肢液阻 进行有氧训练。注意运动中监测患者的血氧、血压、心率和心电图的变 化。阻抗训练COPD 患者普遍存在骨骼肌萎缩， 骨骼肌萎缩以下肢为 主，上肢肌肉力量相对得以保存，因此训练的重点是下肢。方法：目标肌群 以下肢的肌肉功能训练为主，设计全 身大肌肉群。强度：采用 1RM 值法，由 50%1RM 逐渐过渡到 80%1RM ，频率： 一周 2-3 次，每次 5-8 组，每组重复 8 次-10 次 直至患者可以连续完成 15 次当前负荷量时候，在增加 10%1RM 。直至 80%1RM 值并维持。中期评估与转归10 次后，重新评估患者， 包括临床评估和运动能力评估、 生活治疗评估、心理评估。轻中度患者治疗好转后可转为家 庭