最新内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表.doc

1、精品文档【内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表】项目分值基本要求准确填写首页各项，病案首页： 10不能空项。分入院记录 :201、 要求入院24 小时内由住分院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位） +（时间）；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生扣分缺陷内容标准首页医疗信息未填写5 单项否首页医疗信息填写不全0.5/项传染病漏报5 单项否血型书写错误5 单项否缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(

2、急 ) 诊诊断未填写1门( 急 ) 诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断埴写有缺陷 ( 每项 )0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术名称栏未填写2手术名称填写有缺陷0.5项有病理报告 , 病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项终末病历缺入院记录 （实习医师代写视为缺入院丙级记录）未在患者入院 24 小时内完成入院记录3未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病

3、诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1精品文档精品文档育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。病程记录 :401、首次病程记录应当在患者分入院 8 小时内完成，内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2 天记录一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程

4、中需向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项 ( 无标题或内容 )2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1

5、缺住院医师签名3缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据5 单项否决及鉴别诊断与诊疗计划缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案5 单项否决（或手术方案）首次病程记录未在患者入院8 小时内完成3首次病程记录缺某一部分2/ 部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/ 部分未按规定时间书写日常病程记录1/ 次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/ 次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进3/ 次行说明病情变化时无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/ 次对异常检查结果，无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/ 次有抢救医嘱缺抢救记录3未在 6

6、 小时内补记抢救记录2/ 次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、1/ 部分参加抢救者的姓名职称。对危重症者不按规定记录病程2精品文档精品文档同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、 诊疗计划等。4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5 天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；乙级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术

7、者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24 小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。医师未在接班后 24 小时内完成交（接）班记录1/ 次无交（接）班记录2/ 处交（接）班记录有缺陷1/ 处24 小时内未完成转出（入）记录2/ 次死亡病历缺死亡前的抢救记录5 单项否决缺阶段小结3/ 次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/ 次会诊记录有缺陷1/ 处病程记录未反映会诊意见及执行情况1特殊检查、操作无记录。2/ 次: 特殊检查、操作记录有缺陷1/ 次治疗、检查不当或不合理2/ 次缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1无

8、上级医师首次查房记录2首次查房记录未在患者入院后48 小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房5 单项否决记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房3记录住院 1 周以上缺副主任或副主任医师以上人员查5房记录。日常查房记录未按照规定时限完成书写2/ 次缺出院前上级医师同意出院记录2缺出院前一天记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科5 单项否决主任或授权的上级医师签字缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2无麻醉记录3麻醉记录有缺陷1/ 项无手术记录5 单项否决手

9、术记录内容有明显缺陷2/ 处手术记录未在术后 24 小时内完成3缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1精品文档精品文档出院记录：内容包括：主诉、入院情况、10 分入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。无术后麻醉医师查看患者记录1缺术后连续 3 天病程记录1（每缺一天）缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录2缺出院（或死亡）记录5 单项否决未在出院后 24 小时内完成出院记录书写3出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容2出院（死亡）记录某一部分内容不全1/ 部分无治疗效果及病情转归内容1无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不2符死亡记录中死亡原因不明确2出院记录缺医师签名

10、2辅助检查：住院 48 小时以上要有血尿常缺住院期间对诊断、 治疗有决定作用的辅助检查5 单项否决5 分规化验结果。 输血前及有创检报告查、治疗（手术）前要求查乙住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果1肝、丙肝抗体、梅毒抗体、 HIV、 有医嘱但缺辅助检查报告单1/ 项肝功。病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报1告单有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病2/ 项检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/ 处基本要求及1、 字迹清晰、 无错别字自造有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性5 单项否决医嘱单： 5 分字，不允许有任何涂改

11、。错误2、 打印病历不能有重复拷缺整页病历记录造成病历不完整5 单项否决贝，要符合有关规定。有明显涂改5 单项否决3、 签名要能辨认。在病历中摹仿他人或代替他人签名5 单项否决4、医嘱内容应当准确、清楚，仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/ 处每项医嘱应当只包含一个排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3内容并注明下达时间，应字迹潦草难认或有三处以上错别字2当具体到分钟。修改处缺修改日期或修改人签名1/ 处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书1/ 处写习惯的排版签名潦草不能辨认1/ 处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/ 处医嘱中有非医嘱内容1/ 处精品文档精品文档知情同意书：手术同意书内容包括术前诊10 分断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设3/ 处备、假体等）同意书或无医师、患