中医内科学腹痛ppt课件

1、腹腹 痛痛 上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院 急诊科急诊科 郑敏宇郑敏宇 定义定义 腹痛是指胃脘以下、耻 骨毛际以上的部位发生疼 痛为主要表现的病证。 腹部又可分为大腹、小腹、少腹、 脐腹。 大腹是指歧骨以下肚脐以上的部位。 小腹是指脐下正中的部位。少腹为小腹 左右两侧。亦有将小腹与少腹统称为小 腹者。脐腹为肚脐周围的部位。 历史沿革历史沿革 腹痛一证首载于。历代医 书中有“绕脐痛、“少腹急结、“少腹 里急、“心腹痛等称谓。 初步创建腹初步创建腹 痛的辨证体系。根据腹痛的痛的辨证体系。根据腹痛的 寒证、实证、虚证创建了附寒证、实证、虚证创建了附 子粳米汤、大黄附子汤、小子粳

2、米汤、大黄附子汤、小 建中汤等治疗腹痛的有效方建中汤等治疗腹痛的有效方 剂。剂。 将腹痛分为急腹将腹痛分为急腹 痛与少腹痛，并提出以脉象痛与少腹痛，并提出以脉象 定病之所在及判别预后，对定病之所在及判别预后，对 久腹痛的转归论述颇详。久腹痛的转归论述颇详。 提出九种心痛病名，在治 疗心痛及腹痛的方剂中，包括了温中化 瘀、理气止痛等治法，同时还提出熨法、 剌法和气功疗法。 金元时期 刘河间将腹痛分寒热两类 朱丹溪以腹痛的新久真假 来确定治那么， 还立有“痛忌补气 之说 李东垣提出“通那么不痛和“痛 随利减 的观念 将腹痛归纳为寒热将腹痛归纳为寒热 真假四类真假四类 倡导以倡导以“通通 为主的治疗

3、方法为主的治疗方法 、创瘀血创瘀血 腹痛新治法腹痛新治法 中医学急慢性胰腺炎、胃肠 痉挛、神经官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性肠系膜 淋巴结炎、结核性腹膜炎、 肠粘连、嵌顿疝早期等以腹 痛为主要表现时，均可参考 本篇辨证论治。 病因病机病因病机 感受外邪 饮食不节 情志失调 瘀血阻滞 虫体侵袭 素体阳虚 气机阻滞气机阻滞 脏腑失养脏腑失养 腹痛腹痛 一、外感时邪，脾胃失调一、外感时邪，脾胃失调 风风 寒寒 暑暑 热热 湿湿 脾脾 胃胃 运运 化化 功功 能能 失失 调调 邪滞于中邪滞于中 气机阻滞，血运不畅气机阻滞，血运不畅 腹痛腹痛 说：“经脉流行不止，环周不休， 寒气入经而稽迟，注而不行

4、，客于脉外那么血 少，客于脉中那么气不通，故卒然而痛。 “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散， 小络急引故痛。 “热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴那么坚干不 得出，故痛而闭不通也。 以为：“因腑藏虚，冰冷之 气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气 与邪气交争，相击故痛。 中阳受损，运化失司可见大便溏中阳受损，运化失司可见大便溏 薄薄 阴寒凝滞，阳气不行那么可见怕阴寒凝滞，阳气不行那么可见怕 冷，踡卧，小便清长之象。冷，踡卧，小便清长之象。 风寒之邪入侵腹中，中阳受损，风寒之邪入侵腹中，中阳受损， 脾胃气机失调，经脉拘急运转受脾胃气机失调，经脉拘急运转受 阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得阻，故腹痛暴作，

5、遇冷痛甚，得 温痛减温痛减 假设感受暑热之邪，或兼湿邪与假设感受暑热之邪，或兼湿邪与 积滞内结于中，腑气不通，而致积滞内结于中，腑气不通，而致 腹痛者，因暑热之邪易伤津耗液，腹痛者，因暑热之邪易伤津耗液， 可见烦渴引饮，小便短赤可见烦渴引饮，小便短赤 假设兼积滞，又可见恶心呕吐，假设兼积滞，又可见恶心呕吐， 腹胀纳呆等症腹胀纳呆等症 舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。 二、饮食不节，邪滞中焦二、饮食不节，邪滞中焦 恣食辛辣厚味 过食生冷 暴饮暴食 邪滞中焦邪滞中焦 腹痛腹痛 恣食辛辣厚味，酿生湿热，湿 遏热结，气机阻滞，传导失司而致 脘腹胀满者，可见疼痛拒按，伴有 便秘或

6、便而不爽，舌黄腻，脉滑实 之症。 过食生冷，损伤脾胃，脾失健过食生冷，损伤脾胃，脾失健 运，寒湿留滞，气机阻滞，通降失运，寒湿留滞，气机阻滞，通降失 常，故腹痛暴作，常伴恶心呕吐，常，故腹痛暴作，常伴恶心呕吐， 手足逆冷，腹中雷鸣之症。手足逆冷，腹中雷鸣之症。 暴饮暴食，胃纳过盛， 脾运不及，宿食内停，气滞 中焦，那么见脘腹胀满，疼 痛拒按；宿食不化，浊气上 逆那么见嗳腐吞酸等；食滞 中阻，运化无权那么见腹痛 欲泻，泻后痛减。 三、情志失调，肝失疏泄三、情志失调，肝失疏泄 情志怫郁，恼怒伤肝，肝失疏泄， 气失条达，肝郁气滞、横逆攻脾，肝脾 不和，气机失畅，可引起气滞腹痛。 四、跌仆创伤，络脉痹

7、阻四、跌仆创伤，络脉痹阻 跌仆创伤跌仆创伤 腹部手术腹部手术 脏腑经络受损脏腑经络受损 气血瘀滞气血瘀滞 五、蛔虫侵袭，脐腹受扰五、蛔虫侵袭，脐腹受扰 蛔虫内扰肠胃，以致气 机逆乱，胃失和降，故腹痛 时作时止。痛时辗转不安， 痛止如常人，蛔虫扭结成团， 阻于肠道，传化不行那么腹 痛猛烈，不矢气，不大便， 并可扪及虫瘕包块。 六、素体阳虚，心脾失养六、素体阳虚，心脾失养 素体阳虚或腹痛日久，损及脾阳，中素体阳虚或腹痛日久，损及脾阳，中 阳衰惫，气血缺乏，血行迟滞，脏腑阳衰惫，气血缺乏，血行迟滞，脏腑 经络，失其温养，腹痛乃作，其痛绵经络，失其温养，腹痛乃作，其痛绵 绵，时作时止，喜温喜按，劳累加

8、重，绵，时作时止，喜温喜按，劳累加重， 休憩稍减休憩稍减 脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄 心脾两虚，脏腑失养，故见头晕乏力，心脾两虚，脏腑失养，故见头晕乏力， 神疲气短，怕冷，舌淡脉细等症神疲气短，怕冷，舌淡脉细等症 不通那么痛不通那么痛 病机特点病机特点 病理性质病理性质 有虚有实有虚有实 病理要素病理要素 寒凝、湿热、瘀血、积食寒凝、湿热、瘀血、积食 类证鉴别类证鉴别 一、腹痛与胃脘痛一、腹痛与胃脘痛 胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近 心窝处。腹痛在胃脘以下，耻心窝处。腹痛在胃脘以下，耻 骨毛际以上的部位。骨毛际以上的部位。 胃脘痛

9、多伴嗳气、吐酸、嘈杂或胃脘痛多伴嗳气、吐酸、嘈杂或 得食痛减，或食后痛增等特征。得食痛减，或食后痛增等特征。 而腹痛常少有这些病症。而腹痛常少有这些病症。 类证鉴别类证鉴别 二、腹痛与胁痛 胁痛的疼痛部位在一侧或二侧季肋下，很 少有痛及脐腹及小腹者，故不难与腹痛鉴 别。 类证鉴别类证鉴别 三、腹痛与淋证三、腹痛与淋证 淋证之腹痛，多属于小腹，并伴淋证之腹痛，多属于小腹，并伴 有排尿窘迫，茎中涩痛等症。有排尿窘迫，茎中涩痛等症。 类证鉴别类证鉴别 四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积 痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白 粘冻同见；粘冻同见； 霍乱之腹痛往

10、往卒然发病，上吐下霍乱之腹痛往往卒然发病，上吐下 泻互见；泻互见； 癥积之腹痛与腹内包块并见，但有癥积之腹痛与腹内包块并见，但有 时也可以腹痛为首发病症，须留意时也可以腹痛为首发病症，须留意 察看鉴别。察看鉴别。 类证鉴别类证鉴别 五、腹痛与外科、妇科腹痛五、腹痛与外科、妇科腹痛 外科腹痛，普通先腹痛，后发热，外科腹痛，普通先腹痛，后发热， 疼痛较剧，痛有定处，部位局限，疼痛较剧，痛有定处，部位局限， 压痛明显，常伴有肌紧张或反跳压痛明显，常伴有肌紧张或反跳 痛痛 妇科腹痛多在小腹，与经、带、妇科腹痛多在小腹，与经、带、 胎、产有关胎、产有关 辨证论治辨证论治 一、辨证要点 辨腹痛缓急 辨腹痛

11、性质 辨腹痛部位 辨证结合临床辅助检查 一辨腹痛缓急一辨腹痛缓急 1忽然起病，腹痛猛烈，常有明显诱忽然起病，腹痛猛烈，常有明显诱 发要素，或伴有寒热，或伴有呕吐，发要素，或伴有寒热，或伴有呕吐， 嗳腐酸臭等病症者，属急性腹痛，因嗳腐酸臭等病症者，属急性腹痛，因 外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。 2起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时 止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹 痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血 缺乏引起。缺乏引起。 二辨腹痛性质二辨腹痛性质 寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛

12、，遇寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛，遇 冷痛剧，得热痛减。寒实者坚冷痛剧，得热痛减。寒实者坚 满急痛而拒按，虚寒者痛势绵满急痛而拒按，虚寒者痛势绵 绵而喜温喜按。绵而喜温喜按。 热痛：多痛在脐腹，痛处灼热，热痛：多痛在脐腹，痛处灼热， 或伴有便秘，喜冷饮等症。或伴有便秘，喜冷饮等症。 二辨腹痛性质 虚痛：病程经久，痛势绵绵，痛处难以 定位，喜温喜按，饥时痛作。 实痛：起病急骤，病程短暂，痛势较剧， 痛处拒按，得食痛增，常伴嗳气、呕 逆、便秘。 二辨腹痛性质 气滞：疼痛时重时轻，以胀痛为主，痛无定处， 并伴有胸胁不舒、嗳气等症，得嗳气或矢气 那么胀痛可减。 瘀血：痛处固定不移，刺痛，拒按，夜间多腹 痛

13、加重，常见肌肤甲错，面色晦暗，舌质紫 等症。 三三 辨腹痛部位辨腹痛部位 痛在大腹，多为脾胃，大小肠受病痛在大腹，多为脾胃，大小肠受病 痛在少腹，多为厥阴肝经之病痛在少腹，多为厥阴肝经之病 痛在小腹，多为肾与膀胱受病痛在小腹，多为肾与膀胱受病 痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰 四辨证结合临床辅助检查四辨证结合临床辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶，拍摄血常规，血、尿淀粉酶，拍摄 腹部平片，必要时还可做腹腔镜探腹部平片，必要时还可做腹腔镜探 查及腹部查及腹部CT检查，纤维胃镜、胃肠检查，纤维胃镜、胃肠 道摄片、腹部道摄片、腹部B超、肝肾功能检查、超、肝肾功能检查、 大便常规、

14、大便隐血、血沉、癌胚大便常规、大便隐血、血沉、癌胚 抗原等。抗原等。 二、治疗要点二、治疗要点 治疗腹痛，多以治疗腹痛，多以“通字为通字为 法。但法。但 “通者，决非单指攻通者，决非单指攻 下通利。详细施治时，应视其下通利。详细施治时，应视其 证候的真假寒热，在气在血，证候的真假寒热，在气在血， 予以不同的治法。予以不同的治法。 v 新病多实，痛忌补气新病多实，痛忌补气 v 久病多虚，宜温宜补久病多虚，宜温宜补 v 寒实腹痛，慎用攻下寒实腹痛，慎用攻下 v 实热腹痛，佐用气药实热腹痛，佐用气药 v 暴痛在气，通利气机暴痛在气，通利气机 v 久痛在血，活血通络久痛在血，活血通络 三、根本辨证分型

15、及治疗三、根本辨证分型及治疗 一寒实腹痛一寒实腹痛 主症特点：腹痛遇寒痛甚，得温痛减主症特点：腹痛遇寒痛甚，得温痛减 形寒肢冷，大便秘结或溏薄，苔白，形寒肢冷，大便秘结或溏薄，苔白， 脉弦紧。脉弦紧。 治法：温中散寒止痛。治法：温中散寒止痛。 方药：良附丸合附子理中丸。方药：良附丸合附子理中丸。 弦 如手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛，如手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛， 为内外皆寒，宜用乌头桂枝汤以散为内外皆寒，宜用乌头桂枝汤以散 内外之寒。内外之寒。 如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐， 为寒邪上逆，宜附子粳米汤，以温为寒邪上逆，宜附子粳米汤，以温 中降逆。中降逆。 二

16、实热腹痛 主症特点：脘腹胀满，疼痛拒按，大便 秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，小便短赤， 舌质红，苔焦黄起刺或黄腻，脉沉实有 力。 治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加味 三食积腹痛 主症特点：腹痛胀满，嗳腐吞酸，厌食 泛呕，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘 结，舌苔腻，脉滑实。 治法：消食导滞。 方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞 丸。 四气滞腹痛 主症特点：腹痛胀闷不舒，攻窜不定， 痛引少腹，得嗳气那么痛减，遇恼怒那 么加剧，苔薄，脉弦。 治法：疏肝解郁、理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。 五瘀血腹痛 主症特点：腹痛较剧，痛如针刺，部位 固定，拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。

17、 方药：少腹逐瘀汤加减。 六虫扰腹痛 主症特点：脐周腹痛，时作时止。喜温 喜按，胃脘嘈杂，心烦喜呕，甚或吐虫、 便虫、腹中虫瘕。 治法：驱除蛔虫，调理脾胃。 方药：宜先用乌梅丸安蛔定痛。 假设虫结成团，腑气闭结， 症见腹部攻撑作痛，呕吐，便秘， 矢气，并有虫瘕，苔薄腻或黄腻， 脉弦，宜通里攻下，用大承气汤加 减。 七虚寒腹痛 主症特点：腹痛绵绵，时作时休，喜温 喜按，饥饿劳累后加重，得食休憩后减 轻，面色少华，神疲惫力，气短、形寒 肢冷，便溏，舌淡苔白，脉细无力。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤加味。 假设腹痛下利、肢冷脉迟者，为脾 肾阳虚，可用附子理中汤。假设腹痛兼 见呕不能食、

18、肢冷脉微者，此阴寒较甚， 可用大建中汤。 演化与预后演化与预后 黄疸黄疸 胆瘅胆瘅 胰瘅胰瘅 虚劳虚劳 预防与调护预防与调护 养成良好卫生习惯养成良好卫生习惯 饮食须有节制饮食须有节制 加强精神调摄加强精神调摄 辨证明例举要辨证明例举要 邓，男，53岁，年3月初诊。 一年来反复左少腹猛烈疼痛，中医诊断为肠粘 连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医 就诊。观其颜面惨白，表情苦楚，畏寒、纳呆， 大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。 扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩， 脉沉弱。 辨证思想程序辨证思想程序 第一步：首先明确诊断，分清该 病的新久缓急 患者疼痛部位在左少腹，反 复发作已有年余，可见腹痛诊断 成立，且为久痛。明确非外科急 腹痛，而为内科腹痛。 第二步：分清寒热、真假 根据患者腹痛兼面色惨白，畏寒 便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱， 属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛猛 烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当 为真假夹杂之徵。 第三步：分清所属脏腑经络 根据患者疼痛部位为左少腹，少腹 属厥阴肝经所络，故为