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安徽大学学生海外交流项目申请表姓 名学 号性别出生年月日当前户籍地入学时间政治面貌身份证号码贴照片处（2联系电话QQ 号码寸）院（系）专业家庭住址邮编拟申请前往学校学习时间年月年月称谓姓名年龄工作单位、职务月收入（元）家庭成员截止上学期所平均绩点外语成绩获得的总学分受过何种奖励或处分声明：本人自愿申请校际交换学生项目，家长了解并支持本人参加此项目，且能负担在外学习所需费用。申请人签名：年月日院(系)意见负责人：（公章）年月日研究生院意见负责人：（公章）年月日教务处意见负责人：（公章）年月日学生处意见负责人：（公章）年月日国际合作与交流处意见负责人：（公章）年月日备注：本表双面打印

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