心律失常诊疗思维课件

1、心律失常诊疗思维课件 心律失常诊疗思维课件 一、一、床边诊断：床边诊断： n临床上只要充分利用与发挥听诊 的作用，参照体检、ECG、，对 绝大多数的心律失常能够作出初 步诊断。 心律失常诊疗思维课件 （一）（一）整齐的心律：整齐的心律： n 心率正常者：绝大多数为窦性心律，少 数为0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4： 1传导，交界处心律 n 心率过速者：以窦速最常见，其次是异 位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导 n 心率过缓者：窦缓0AVB或0AVB；2：1 窦房阻滞，连接处心律 心律失常诊疗思维课件 （二）（二）不整齐的心律：不整齐的心律： n 心率正常者：主要是过早搏动，窦 不齐，

2、慢速型房颤，AVB文氏型 n 心率过速者：房颤多见，窦速伴早 搏，房速、房扑有不规则传导 n 心率过缓者：窦缓并窦不齐0AVB 不规则传导 心律失常诊疗思维课件 二、心律失常监测的意义：二、心律失常监测的意义： n频率比=（迷走N/交感N）S 60-10次/min n当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如 果继续下降至60mv时，所有快通道均关 闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速 型心律失常 n如果心率快时，会出现分层传导，易折返 心律失常诊疗思维课件 n颈交感N链占优势时易发生室性快速 型心律失常 Rukens试验公式：应激交感N 内源性儿茶酚胺CAMP/CGMP比 值慢性通道开放折返 n故

3、心率应控制在60-100次/min为宜 心律失常诊疗思维课件 n心律性质：心律性质： n危重病人不存在生理性早搏，但有 良性和恶性早搏区分。是否有血流 动力学障碍来判断 nSVI=SV/BSA 如果下降30%为不良 征象 心律失常诊疗思维课件 nHans提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶 联间期 良性1.1 恶性1.1 1.21.4室颤易导 1.4 室颤 n室早分级：Lowns级 nR on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、 室速 如果慢心率时R on T易室、室颤 n如果低K，Q-T延长QTc=QT/R-R0.42 易室 颤、室速 心律失常诊疗思维课件 n缓慢性心律失常

4、：缓慢性心律失常：窦缓窦房阻滞 4560次/min为高频性窦缓 n45次/min为低频性窦缓：经常合 并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易 诱发快速型心律失常，易折返，停 搏3秒以上应安装起搏器 心律失常诊疗思维课件 n 电-机械分离：心电图与心音图同 步监护，正常人Q-TQS2 n 当Q-TQS2 即为电-机械早期分离。 n 当ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延长，T倒为电-机 械分离 心律失常诊疗思维课件 n 恒速型室速 120160次/min 75%转 为室颤，加速型室速 100%转为室颤 n 预激合并快速房颤 n 00AVB电生理不稳定 n AMI 心肌层有

5、碎裂电现象，局部呈室 颤，而外膜仍为梗塞图形 n 病窦，三束支传导阻滞 心律失常诊疗思维课件 n预后指数：预后指数： PI=PWPPEP/LVEF值越高预后越差。 正常值3 心律失常诊疗思维课件 三、心律失常诊断技术进展：三、心律失常诊断技术进展： n 心电图应用技术：心电图应用技术： 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放， Holter ECG可达72小时全信息记录 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、 心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图 提示折返激动 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图， 正交心电图、遥测心电图 心律失常诊疗思维课件 n 运动负荷心电图：运动负荷心电图

6、：运动后早搏增多，提 示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常 n 食道心电图：食道心电图：心房起搏，诱发和终止心 动过速，观察房室关系 n 临床电生理检查：临床电生理检查：插入多极导管，频率 其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律 失常的定性、定位和治疗取得重大进展 心律失常诊疗思维课件 四四、病理性室性早搏的识别和治疗病理性室性早搏的识别和治疗 n 病理性早搏是取决于基础心脏 病的状况，心脏病变、冠脉多支 病变决定其预后。 心律失常诊疗思维课件 （一）（一）有病理意义的室早：有病理意义的室早： n 室早：QRS波有切迹，0.16s，振 幅10mm。T波与主波方向一致，T 波变深尖倒置；升降支对称 n

7、 室早级数在louwns三级以上，即 多源、多形或串成对出现，R on T， R on P为危险信号 心律失常诊疗思维课件 n 舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室 早指数PI= R-R/Q-T1.6，联律不固定。 n 室性早搏伴阿斯综合征发作，或者0AVB伴室 性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者 均提示器质性病变。 n 室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值， AMI经Holter连续612小时观察20次/小时 仍有高度猝死危险 心律失常诊疗思维课件 n 左室受累为主（冠心、高心）。室 早多来自左心室而且早搏发生在ECG 有ST-T改变和Q-T延长者 n 服用洋地黄期

8、间新出现的室早或低 K时出现早搏者 n 室性并行心律，室早后几个窦性心 动出现继发性P-ST-T改变者 心律失常诊疗思维课件 （二）（二）治疗原则：治疗原则： n 二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺 上升所致室早，用-受体阻滞剂如 美多心安、氨酰心安、索他洛尔 n 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利 多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、 普鲁卡因酰胺及心律平等 心律失常诊疗思维课件 n手术治疗：药物无效并室速者，可电生 理检查起搏点和折返途径，然后作心内 膜切除术，心内膜环形切除术成功率达 90%以上，特别有室壁病 n导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。 然后电极导管发电130240瓦秒，或射 频消融 n

9、埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常 起搏器 心律失常诊疗思维课件 五、心动过速诊治近况：五、心动过速诊治近况： n其发生机理以异位起搏点自律性增 高（4位相斜率增加）、异常触发活 动以晚电位，振荡电位多见以及冲 动折返和环形运动 心律失常诊疗思维课件 n 体表ECG对阵发性心动过速诊断正 确率达7080%，折返性室上速 （PSVT）。 最常见的是房室折返性心动过速 （AVNRT）约占60%， 其次是房室反复性心动过速（AVRT） 约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT 的P波形态取决于通路。 心律失常诊疗思维课件 n型房性阵发性心动过速是短阵不规 则，反复发作，多数1：1下传。型 阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。 型阵发性房速系长阵性，快速160 次/分，绝对规则，非阵发性房速似 窦律，多源性房速为P-R不等，P- P不等不同形态P波 心律失常诊疗思维课件 n 阵发性室性心动过速： 恒速型室速120160次/分，75%转为 室颤。 加速型室速100%转为室颤 减速型预后良好，几乎不发生室颤 非阵发性室速并行收缩性室速，双重 性室速，反复型室速应该细查病因 心律失常诊疗思维课件 n 阵发性室速诊断的特异性指标，但 不敏感；房室分离（脱节）仅占50%， 心率160次/分，不易辨认。QRS波 正常的和室性