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盐城市学科带头人、教学能手和教坛新秀评选申报表姓名 单位 申报称号 填表时间 盐城市教育局制个 人 诚 信 声 明本人申报 （学段学科） （称号）。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿意承担相关责任。声明人（签字）： 日 期： 填 表 说 明一、本表供盐城市学科带头人、教学能手和教坛新秀推荐人选使用，一式2份。 二、填表内容要具体、真实、准确，表内各栏目若不够填写，可另加附页。三、本表一律使用电脑打印或钢笔填写，字迹要端正、清楚。四、被推荐人选经批准公布后，本表1份存入本人人事档案，另1份存入教育主管部门文书档案。姓 名性 别出生年月政治面貌参加工作时 间党政职务与任职时间现职称及聘任时间教龄最高学历（学位）及取得时间班主任工作年限现任教学科与年级拟评审称号参加何学术团体及在团体中任职情况社会兼职情况近五年考核情况年份等次近五年教学工作主要简历起止时间单位任教年级学科周课时数备注荣获荣誉称号或受表彰情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间表彰奖励单位备注教学工作主要业绩成果日期名称或内容提要在何范围交流、示范观摩及获奖情况备注教科研主要业绩成果日期名称或内容提要出版、登载、获奖或在何范围交流及成果等情况本人承担部分工作总结本人签名：年月日民意测验参加人数同意人数反对人数弃权人数学校推荐意见负责人（签字）：（公章）年月日县级教育

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