合肥市居民医保2010-2011年度结转方案

1、合肥市居民医保 2010-2011 年度结转方案一、主体结转思路1、年度结转2011 年 10 月 1 日前住院发生的医保费用计入上一财务 年度， 2011 年 10 月 1 日开始发生的医保费用计入新的财务 年度。2011 年 10 月 1 日前住院跨年度病人，由医院在 2011 年9 月30日进行一次费用结算， 无须办理出院再入院 ，2011 年 10 月 1 日前住院如果没有达到门槛费的 10 月 1 日后发 生费用补齐该次住院门槛费，如果达到门槛费的不再收取， 直接进入统筹。2011 年 10 月 1 日年度最高限额清零， 启用新的年度限 额。同时启用本次 10 月 1 日开始执行的新

2、政策参数。二、新政策调整1、普通参保居民新政策调整（ 1 ）政策范围内，普通参保居民在二级、一级定点医疗机构住院的基金支付比例从目前的60% 、70% 提高到65% 、75% 。（2）一个结算年度内，参保居民住院、门诊特殊病累 计基金年度最高支付限额由 12 万元提高到 16 万元。（3）普通门诊统筹基金支付比例由40%提高到 50% 。单次门诊统筹基金最高支付限额由 30 元提高到 40 元。年度 最高支付限额由 120 元提高到 160 元，其中，男满 60 岁和 女满 55 岁以上参保居民由 200 元提高到 240 元。（4）医保中心与定点医院结算按：基金支付的人均次 费用低于 25

3、元 /人次，据实结算；高于 25 元/人次，按 25 元/人次的标准结算。2、大学生新政策调整（1）政策范围内，参保大学生在三级、二级、一级定 点医疗机构的住院基金支付比例从目前的70% 、75%和 80%提高到 90% 、 92% 和 94% 。（2）门诊特殊病基金支付比例从 70% 提高到 90% 。（ 3）异地住院 （转往异地住院、在异地急诊抢救住院、 因实习、寒暑假和因病休学期间在异地住院 ）基金支付比例由 70%提高到 90% 。异地门诊特殊病报销比例为 90%。（4）一个结算年度内，参保大学生住院和门诊特殊病 的累计基金年度最高支付限额由 12 万元提高到 22 万元。三、具体实施

4、方案1 、医院在 2011 年 9 月 30 日 0: 00 至 23: 00 上传所有 跨年度住院病人的所有费用明细并办理结算，打印相应的结 算单， 无需办理出院。2 、医保中心于 2011 年 10 月 1 日 0: 00 至 2011 年 10 月 1 日 24: 00 对上年度发生的医保费用进行结转以及数 据的备份，结转期间医保系统暂停接受定点医疗机构数据。3 、跨年度病人在 2011 年 10 月 1 日后出院时， 医院打 印出本次住院的两张结算单。其中 10 月 1 日前结算单上的 统筹费用计入上年度的统筹基金，而 10 月 1 日后结算单上 的统筹费用计入本年度的统筹基金。对于未

5、按照医保中心要 求的方案进行费用结算的， 10 月 1 日后再进行上传明细、 结 算，将按照新调整政策进行费用结算，并且统筹费用计入新 年度医保限额中，由此产生数据差异，由各医院自己负责。4 、医保中心 2011 年 10 月 1 日开始进行年度结转， 因 此在 2011 年 10 月 1 日 0： 00 后，将不能对之前发生的医 保费用进行冲消和退费。注意事项1 、请各医院在办理结算时，只办理城镇 居民医保（本 次结转含大学生） 病人的结算操作，不要误将城镇职工医保 的住院病人办理结算。 （ 目前有部分参保职工持有原职工社保 卡,但是同时参加了居民医保 ）。2 、使用 HIS 接口的医院，

6、由医院联系系统开发商解决 打印住院发票事宜。 （系统分别反馈结转前和结转后每次结算的统筹、医疗费用，不反馈累计和，HIS开发商需要将每次结算数据累计汇总到发票。年度结转时间安排表时间内容备注经办人员2011年9月30日0: 0023: 00定点医疗机构对 住院病人进行费 用结算操作发生的明细费用必须结算 前上传，否则将划入新医保 年度的统筹累计侯鹏 周李阳 杨国强 尹晓亮2011年10月1日0: 008: 00医保系统数据备 份医保系统暂停接受定点医 疗机构数据侯鹏 周李阳 余艳红 尹晓亮2011年10月1日8: 0012: 00对未结算的费用 强制结算，参保病人住院统筹限额 清零医保系统暂停

7、接受定点医 疗机构数据侯鹏 周李阳 余艳红 尹晓亮2011年10月1日14: 0018: 002010年度医保系 统政策参数设置医保系统暂停接受定点医 疗机构数据侯鹏 余艳红 杨国强2011年10月1日18: 0024: 00医保系统定点医 疗机构客户端运 行测试医保系统中心结 算部分运行测试医保系统暂停接受定点医 疗机构数据侯鹏 周李阳 杨国强2011年10月2日0: 00医保系统新年度 正式运行医保系统开始接受定点医 疗机构数据侯鹏 余艳红 周李阳值班电话：（9月30日晚上拨打此电话）信息中心：2613202、2619582 （临时）医保中心：（尹晓亮）（杨国强）易联众公司： 3267877年度结转工作人员组织安排责任领导：合肥市医疗保险管理中心责任领导： 程光胜、李继援合肥市人力资源和社会保障局计算机信息管理中心责任领导：井梅生、赵群值班人员：医保中心：张智晓国息中心：程东一飞李艳联众公司：李/p>