室性心律失常的危险分层

1、室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 和处理和处理 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 以心电图表现分类以心电图表现分类 室性早搏、室性心动过速、室颤室性早搏、室性心动过速、室颤 以有无基础心脏病分类以有无基础心脏病分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室性心无器质性心脏病者发生的室性心 律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速速。 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 有预后意义：有预后意义：有器质性心脏病，其有器质性心脏病，其 心律失常为室性早搏

2、或无症状的短阵室心律失常为室性早搏或无症状的短阵室 性心动过速。性心动过速。 恶性或致命性：恶性或致命性：有器质性心脏病，有器质性心脏病， 其心律失常为持续室性心动过速或心室其心律失常为持续室性心动过速或心室 颤动。颤动。 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 Lown分级 _ 等级 定义 _ 0 无室性早搏 I 室性早搏30个/h II 室性早搏30个/h III 多形性室性早搏 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 IVa 成对连发的室性早搏 IVb 3个连发的室性早搏 V R on T室性早搏 _ Lown分级是在70年代初期,根据当时CCU 中AMI早期中室早与可能预后

3、关系,存在 以下不足: 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 只列出了室早的频发复杂程度 忽略了患者的心脏情况 忽略了患者的全身情况 即使AMI患者,相当数量的室颤发作前并 无频发或复杂的室早 应用Lown分级对室性心律失常进行危 险分层不全面 室性心律失常的危险分层与处理室性心律失常的危险分层与处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将

4、器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性 心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心 病病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存， 但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。 无器质性心脏病的室性早搏的无器质性心脏病的室性早搏的 治疗治疗 无器质性心脏病的室性早

5、搏的射无器质性心脏病的室性早搏的射 频导管消融频导管消融 适应症 频发室早二联律或三联律 症状严重, 影响生活、工作、学习 起源部位： 左、右室流出道 左、右室流入道 左、右室间隔部及侧壁 起搏标测、消融成功率高、并发症率低 无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，特发性室速，一般不合并有器质性心脏病， 发作时有特征性心电图图形发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左可分为起源于右室流出道（偶可起源于左 室流出道）的特发性室速和左室特发性室室流出道）的特发性室速和左室特发性室 速速 发作终止后窦律时可出现发作终止后窦律时可出现T波继

6、发性改变波继发性改变 无器质性心脏病的室速的治疗无器质性心脏病的室速的治疗 发作时的治疗：发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可对起源于右室流出道的特发性室速可 选用维拉帕米、普罗帕酮、选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺阻滞剂、腺 苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心 室快速刺激室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静对左室特发性室速，首选维拉帕米静 脉注射，普罗帕酮也有效脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学影持续发作时间过长且有血流动力学影 响者宜可行响者宜可行急诊射频消融急诊射频消融或电转复或电转复 无器质性心脏病的室速

7、预防无器质性心脏病的室速预防 对右室流出道室速，对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米阻滞剂，维拉帕米 和地尔硫卓。如果无效，可换用和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗类（如普罗 帕酮、氟卡尼）帕酮、氟卡尼）,胺碘酮和索他洛尔的有效率为胺碘酮和索他洛尔的有效率为 50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米， 160-320mg/天天 特发性室速可用射频消融根治，成功率很特发性室速可用射频消融根治，成功率很 高高(90%以上）以上） 无器质性心脏病的室速的射频导无器质性心脏病的室速的射频导 管消融管消融 起源部位 左、 右室流出道，左室间隔部及游离壁

8、标测方法 起搏标测 激动顺序标测 消融特点 成功率高 左室间隔部室速要预防传导阻滞的发生 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 一级预防一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心有危险因素但尚未有致命的快速室性心 律失常发作律失常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌

9、梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早频发室早 电生理诱发电生理诱发 + 有器质性心脏病的室性早博的治有器质性心脏病的室性早博的治 疗疗 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴 奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊 乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换 酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效,纠正电解质紊乱。纠正电解质紊乱。 一般不要使用一般不要使

10、用I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很 多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 的一级预防的一级预防 电生理检查进行诱发试验电生理检查进行

11、诱发试验 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 射频消融射频消融 未诱发出持续室速：未诱发出持续室速： 药物治疗药物治疗 射频消融射频消融 ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用 （摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南） 既往心梗、左室功能不全且电生理试验中诱发既往心梗、左室功能不全且电生理试验中诱发 持续持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I， 证据级别证据级别A) 心肌梗死

12、后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月个月 左室射血分数小于等于左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别，证据级别 B) 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 的治疗的治疗 药物治疗：药物治疗： 治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地 黄中毒等诱因黄中毒等诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发对于上述治疗措施效果不佳且室速发 作频繁，症状明显者可以按持续性室作频繁，症状明显者可以按持续性室 速用抗心律失常药，预防或减

13、少发作速用抗心律失常药，预防或减少发作 射频消融治疗（成功率较低）射频消融治疗（成功率较低） 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”） 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后 不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗

14、基础心脏病、认真寻找可能存在的诱除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱 发因素外，必须及时治疗室速本身发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒等洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发 急性心律失常处理程序急性心律失常处理程序 进 一 步 评 价 和 治 疗 房 颤 进 一 步 评 价 和 治 疗 窄 QRS心 动 过 速 进 一 步 评 价 和 治 疗 室 上 速 心 功 能 好 电 转 复 普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 电 转 复 胺 碘 酮

15、 诊 断 不 清 进 一 步 评 价 和 治 疗 室 速 鉴 别 诊 断 宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速 稳 定 准 备 电 转 复 不 稳 定 血 流 动 力 学 评 价 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡因 同步电转复 EF 单形室速注意；可能需直接电转复 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 -阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 正常QT 病因治疗 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 长QT 纠正电解质 多形室速 评价有无QT延长 稳定室速 持续室速：终止发作持续室速：终止发

16、作 血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔 （a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便 于连续使用其他药物于连续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复 持续室速：终止

17、发作持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上对反复多次发作者，应在电转复的基础上 使用药物使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激 终止终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合 b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻阻 滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 持续室速：终止发作持续室速：终止发作 多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定

18、者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因）、利多卡因 （b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔）、索它洛尔 （b）、）、-阻滞剂（未确定类）阻滞剂（未确定类） 持续室速：终止发作持续室速：终止发作 伴伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 纠正电解质紊乱 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 禁用胺碘酮、索它洛尔胺碘酮、索它洛尔 室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：

19、终止发作终止发作 首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗 程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序 再次除颤 抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物 再次除颤（1次） 肾上腺素1mgiv，35分重复或 加压素40IU iv，1次 次级ABCD（进一步评价和治疗）

20、3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤 初级ABCD（基础CPR和除颤） ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用 （摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南） 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤 停停 (I.证据级别证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据证据 级别级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的 有血流动力学意义的室速，药物治疗无效有血流动力学意义的室速，药物治疗无效 (I.证证

21、 据级别据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他 治疗治疗 (I.证据级别证据级别C) 持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗， 其他其他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好 时可考虑与美西律合用时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也 认

22、为属认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性类。由于明显的负性肌力作用，负性 传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功 能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室 性心律失常的治疗中应慎用。性心律失常的治疗中应慎用。 持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作 -阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血， 减少心衰病人的总死亡率，提倡使用减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病

23、人，联合使用-阻滞剂的呼阻滞剂的呼 声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂 目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优 越性越性 抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮类胺碘酮 为主为主 持续室速：预防发作持续室速：预防发作 （摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”） 可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等 可逆性或一过性因素所致的持续性室速是可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD 的明确适应证的明确适应证 无条件安置无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻阻 滞剂滞剂 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕 酮酮 射频消融亦是预防室速发作的一个方法射频消融亦是预防室速发作的一个方法 器质性心脏病室速的射频消融 器质性心脏病室速射频消融的特点 成功率低（50%） 标测复杂、费时 复发率高 使用CARTO或Ensite可以提高成功率 使用盐水消融导管可以提高成功率 器质性心脏病室速的射频消融