高血压治疗流程

1、 高血压流程高血压的概述高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压，因此将两者称之同源性疾病。糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受损，血管阻力增加，易引起高血压。由此可知高血压与糖尿病都与高血脂有关，因此防治高血压病与糖尿病都应该同时降血压、调节血脂。 简介高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血

2、管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，它有原发性高血压和继发性高血压之分。高血压发病的原因很多，可分为遗传和环境两个方面. 高血压的分类 从医学上来说,高血压分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续性增高为主要表现的临床综合征。高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为暂时的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。 按WHO的标准，人体正常血压为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压在140159mmHg和（或）舒张压在9099m

3、mHg之间为轻度高血压。正常人的收缩压随年龄增加而升高，故高血压病的发病率也随着年龄的上升而升高。 类 别收 缩 压 （mmHg ）舒 张 压 （mmHg ）理想血压12080正常血压1201298084正常高值1301398589高血压140901级高血压（“轻度”）140 15990 992级高血压（“中度”）160 179100 1093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期 高血压16090。 症状头疼部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 眩晕女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。 耳鸣双耳

4、耳鸣，持续时间较长。 心悸气短高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。 失眠多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 肢体麻木常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。 高血压中风前症状头晕反复出现瞬间眩晕，视物旋转，几秒钟后便恢复常态。 肢体麻木出现肢体麻木、活动不便的异常感觉。 精神改变如嗜睡，或性格一反常态，变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退。 眼睛突然发黑单眼突然发黑，看不见东西，几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，是脑缺

5、血引起视网膜缺血所致。 原因不明的跌跤由于脑血管硬化，引起脑缺血，运动神经失灵，可产生共济失调与平衡障碍，而容易跌跤。 哈欠不断如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现。 流鼻血经医学观察，高血压病人反复鼻出血，也可能会发生脑溢血。 说话吐字不清脑供血不足时，人体运动功能的神经失灵，常见症状之一是突然说话不灵或吐字不清，甚至不会说话，但持续时间短，最长不超过24小时。1 一 详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查/体检评估一 高血压分级及危险因素二 判断高血压原因（原发还是继发）三 靶器官损害及相关临床状况 危险因

6、素危险因素收缩压/舒张压水平男性55女性65吸烟糖尿病血脂异常 TC5.7mmol/L或LDL3.6mmol/L或HDL1.0mmol/L早发心血管家族史 一级亲属发病50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖：腹围男性85 cm；女性80cm 肥胖：BMI28高敏CRP 3mg/LCRP 10mg/L一 超重（肥胖）、腹型肥胖 I 超重 （BMI） 1、BMI24定义为超重；BMI28定义为肥胖。 2、BMI24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍； 糖尿病风险性是正常体重2-3倍 II 腹型肥胖 1、腹围：男性85 cm；女性80cm 2、男性85 cm；女性80cm患者其高血压风险性是正常体重的3

7、.5倍； 糖尿病风险性是正常体重2.5倍二 伴高血脂 1、高血压伴总胆固醇3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗靶器官损害左心室肥厚 1、心电图 2、超声心动图：LVMI动脉壁增厚 1、颈动脉超声IMT0.9mm 2、动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度升高 1、男性：115-133mol/L 2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白 30-300mg/24小时白蛋白/肌酐比 1、男性22mg/g（2.5mg/mmol/L） 2、女性31mg/g（3.5mg/mmol/L）一 肾脏 1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。 2、高尿酸血症：

8、高尿酸和肾硬化症有关。 3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少 4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。 5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病 6、蛋白尿提示肾实质损害 7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用 8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白并存临床情况脑血管病 1、缺血性卒中 2、脑出血 3、TIA心脏疾病 1、心肌梗死 2、心绞痛 3、冠脉重建 4、充血性心衰肾脏病变 1、血清肌酐 男性133mol/L 女性124 mol/L 2、尿蛋白 300mg/L外周血管病变视网膜病变 出血、渗出或视盘水肿危险分层 根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压

9、分层。 目的是评估10年发生心血管事件发生率一 低危 无其他危险因素1级高血压二 中危 1-2个危险因素1级、2级高血压三 高危 1、无其他危险因素3级高血压 2、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病1级高血压 3、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病2级高血压四 极高危 1、并存临床情况任何一级高血压 2、3级高血压1个危险因素五 简化 1、极高危：1、只要合并临床情况 2、3级高血压1个危险因素 2、高危： 1、3级高血压无其他危险因素 2、1级、2级高血压3危险因素或靶器官损害或糖尿病 3、中危： 1、1级、2级高血压1-2个危险因素治疗非药物治疗I 减重 1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制

10、碳水化合物摄入 2、体育锻炼 3、目标：BMI24II 合理膳食 1、减少钠盐，6g/日 2、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白 1】蛋白质量：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊；植物蛋白：其中豆类最好 2】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类 3、补充钾钙 1】增加含钾钙高的食物：如绿叶、鲜奶、豆类 4、多吃蔬菜、水果 5、限量饮酒 6、增加体力活动 1】运动强度指标：心率180-50。 2】运动额度：3-5次/周，20-60min/次药物治疗一 原则 I 应用较少剂量达到效果而副反应最少： 1、逐步增加剂量 II 降低靶器官的损害，则要求24小时内血压平稳 1、采用长效，qd药物，标志：降

11、压谷峰比50% III 为使增加治疗效果而不增加不良反应 1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物 IV 1、中危、高危患者强调药物治疗 2、低危强调生活方式改变和随访 3、但如血压140/90mmHg，合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗二 降压策略 I 大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内 II 推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压 III 根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合 IV 单药治疗（现应用较少） 1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者2、起始低剂量单药，如控制不达标则1】增加至足量，如不达标则联合2】

12、或换用另一种低剂量药物，如不达标，则增加后一种剂量至足量，如仍不达标则联合用药 V 联合治疗 1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用2、起始两种低剂量药物，如不达标，则1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至有效剂量三 药物选择要点：择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格 I 对象是否有高血压危险因素 II 对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病 III 是否有受降压药物影响的其他疾病 IV 与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用 V 选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度

13、 VI 当地价格和承受能力 VII 患者自身意愿 注意：1、利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗 2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗 3、大规模随机临床试验显示ACEI钙拮抗剂效果要优于-阻滞剂利尿剂四 一些药物在某方面的可能优势 I 预防卒中： ARB优于-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂 II 预防心衰： 利尿剂优于其他 III 延缓糖尿病肾病或非DM肾病： ACEI或ARB优于其他 IV 改善左心室肥厚：ARB优于-阻滞剂， V 改善动脉粥样硬化斑块 钙拮抗剂优于-阻滞剂或利尿剂五 联合治疗 I 常用联合方案： 1、A+C或 D； 2、B+C或

14、D 3、C+A或B或D或E； 4、D+A或 B或 C或 E 5、E+C或D 注意：1、A（ARB）、B（-阻滞剂）、C（钙拮抗剂）、D（利尿剂）、E（ACEI） 2、C、D可和所有其他相配 六 特殊人群 I 老年人 1、降压要逐步 2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药 3、收缩压降至150mmHg即可，如能耐受，则进一步降；舒张压低于70mmHg可能不利 II 冠心病 1、 稳定心绞痛多首选-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂（是安全的） 2、 急性冠脉综合症多-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂 3、 心梗后患者多用ACEI或-阻滞剂 总的：ACEI或-阻滞剂适用于任何类型冠心病III 心衰（

15、见专门指南） 1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重，舒张功能减退时用ACEI；一旦出现舒张功能不全，可考虑加用-阻滞剂。 左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。 2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现，甚至全心衰。此时加用利尿剂可缓解症状。 3、ACEI和-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。如无禁忌，均应积极应用。如不能耐受ACEI，则ARB。4、轻者（左心室舒张功能减退或功能不全），则可ACEI和-阻滞剂5、重者（舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现），则ACEI、-阻滞剂、ARB联用利

16、尿剂。6、钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压，则要长效。 注意：ACEI、-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病 IV 左心室肥厚（LVH）1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。4、ACEI、ARB效果最好；此外-阻滞剂也可；V 合并糖尿病 1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。 2、降压对微血管的益处大于大血管 3、血压控制1】A、确诊DM而无高血压则最少应3月复查血压一次；如130/80mmHg则当

17、日复查是否高。 B、确诊DM合并高血压，则最少1周复查血压一次， 2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予3给月的非药物治疗，如不达标则药物治疗； B、140/90mmHg，则立即给予治疗； C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗 3】血压控制在130/8-mmHg；如蛋白尿1g/24h，则125/75mmHg。 4】在患者耐受的基础上尽可能降低。4、在诊断高血压的同时，应进行血管评估：1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变2】大血管：颈动脉、颅内动脉等 5、治疗1】多需联合治疗2】首选ACEI或ARB（减少肾脏血管损害）；3】钙拮抗剂、-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用

18、药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂的影响。4】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂5】反复发生低血糖，则注意-阻滞剂的使用，防止掩盖低血糖。 VI 慢性肾病1、定义：1、GFR 尿蛋白 尿素肌酐6、目标1g/L，则目标125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至最低7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用：ACEI或ARB 8、重则加用利尿剂 VII 单纯收缩期高血压 1、原理：大动脉壁硬化和弹性减弱有关 2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者，钙拮抗剂可作为首选药物，如硝苯地平缓释片和控释片，氨氯地平（络和喜）。老年人单纯收缩期高血压钙拮抗剂利尿剂是安全的 3、-阻滞剂也用于此类型，尤其

19、是合并心衰、冠心病的患者。4、首次降压目标：舒张压不低于65mmHg，收缩压在150mmHg以下。 VIII 舒张压期高血压 1、原理：血容量增加和水纳储留可能是主要原因 2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节 3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂 IX 卒中后降压选择 1、急性脑梗死： 1】急性期，如不超过180/120mmHg，则不主张强烈快速降压；24小时内，收缩压降幅300mmHg，舒张压降幅200mmHg，可引起症状加重或梗死体积增大。 2】控制在160/100左右较合适。 2、脑出血 1】继往有高血压病史患者，180/105mmHg，则给予治疗，目标：170/100mmHg；2】

20、继往无高血压病史患者，160/95mmHg，则给予治疗，目标：150/90mmHg；3】避免MAP降幅20%。MAP：舒张压+1/3脉压差 3、SAH 1】宜将血压控制在正常或病前水平；2】可静脉给予尼莫地平3】 如收缩压180mmHg或MAP125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平 4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂，有利于卒中后血压达标和降低卒中后复发I、肾脏病变1、肾功能不全 1】适用：袢利尿剂 2】禁用：醛固酮利尿剂 2、蛋白尿 1】适用：ACEI、ARB 2】禁用：3、糖尿病肾病 1】糖尿病肾病 A、适用：ACEI、ARB 2】糖尿病微量白蛋白尿 A、

21、适用：ACEI、ARB 4、非糖尿病肾病 1】适用：ACEI、ARB 总之：高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARBII、心脏疾病1、充血性心衰 1】适用：各种利尿剂、-受体阻滞剂、ACEI、ARB 2】禁用：非二氢吡啶类钙拮抗剂、-受体阻滞剂 3】快速心律失常的充血性心衰：A、 如心衰很严重，则首先强心、利尿、扩血管（静脉）3快速心律伴心衰患者，二氢吡啶类对减慢传导无明显作用，且还有负性肌力作用。2、心绞痛 1】适用：ACEI、ARB、-受体阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶钙拮抗剂 2】禁用：3、心梗死后 1】适用：ACEI、ARB、-受体阻滞剂、醛固酮利尿剂4、心律

22、失常 1】快速心律失常： A、适用：-受体阻滞剂、 2】室上性快速心律失常： A、适用：非二氢吡啶类钙拮抗剂 3】2、3度房室传导阻滞 B、禁用：-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂III 糖尿病1、糖尿病肾病 1】糖尿病肾病 A、适用：ACEI、ARB 2】糖尿病微量白蛋白尿 A、适用：ACEI、ARB 2、糖耐量异常 1】禁用：-受体阻滞剂IV 老年单纯收缩高血压 1】适用：二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂V 高血钾 1】禁用：醛固酮利尿剂、ACEI、ARBVI 妊娠：1】适用 ：-受体阻滞剂，钙拮抗剂 2】禁用：ACEI、ARB；噻嗪类利尿剂VII 哮喘、COPD 1】禁用：-受体阻滞剂术

23、前准备由于治疗高血压的药物种类繁多，患者大多同时接受两三类药物治疗，且多数患者治疗不规则，用药时断时续，而所有抗高血压药物均与麻醉药物有或多或少的药物相互作用，其中最主要的是循环抑制作用，因而给麻醉医师带来新的挑战。近年来，虽然麻醉学在监测、药物、气管内插管用具等方面的进步已使高血压患者的麻醉风险大为减少，临床上也不再硬性规定收缩压超过24.0kPa(180mmHg)，舒张压超过 14.6kPa(110mmHg)即必须暂停手术，但高血压患者的麻醉风险依然存在，高血压患者麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致患者死亡的事件仍时有发生。因此，为保证高血压患者的围手术

24、期安全，有必要对高血压患者进行重点讨论。一、 高血压患者术前评估对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：12高血压程度舒张压13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.315.3kPa(100115mmHg)的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。3高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风

25、险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。4鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则危险较小。56权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓“高血压危象”，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。对于高血压病人，手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。二、高血压患者术前准备除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(1

26、00mmHg)。血压不能只依据1次测定结果而定，而应参考1224h期间多次测定的结果。另一方面，实践证明，手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。但应注意的是，由于抗高血压药物种类繁多，很多药物与麻醉药有协同作用或相加的循环抑制作用，因此术前必须了解患者所服用的抗高血压药物的种类和剂量，在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制。对于不同的抗高血压药，还应根据其药理作用特点，予以相应的处理。以便于麻醉中调节麻醉药特别是麻醉诱导药的用量。(一)常用抗高血压药物及对麻醉的影响1 利尿药通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，

27、易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如呋塞米，常用于手术中急性血容量过多，或高血压伴肾功能不全者，手术前应停药，并注意纠正低钾血症。而保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl) 其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)，主要作为口服药使用。3受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药，其降压作用系通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的。阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用。诱导时，宜以常规剂量的半量开

28、始，根据患者的反应，再分次给药。切忌一次注入全量，而出现严重低血压、心动过缓、甚至心搏停止。4钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时，也应注意剂量的调整。即先以常规剂量的半量给药，再根据麻醉效果和心血管反应分次使用。5血管扩张药 可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药，它是通过抑制中枢性交感神经冲动

29、，使外周血管扩张，而产生降压效应。手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胶浓度增加1倍，停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome)，如果病人同时服用普萘洛尔等8受体阻滞药，则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的病人，应采取以下的处理原则：如果估计手术后很快可口服药物，手术前可继续用药，麻醉前1h服 1次，手术后继续服用：如果手术后不能口服药物，手术前3天，逐渐减量，改用注射制剂(如肼肽嗪)，至手术前1日停用可乐定，手术后先用注射制剂，待可口服后再用口服制剂。近年使用较多的药物为乌拉地尔，它有中枢和外周降压作用，主要通过阻断突触后n，受体而而

30、使血管扩张、阻力下降。二)并存疾病和生理紊乱的治疗如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。三、高血压患者的麻醉前用药高血压病人容易激动，而情绪激动时血压易升高，故手术前应充分镇静。手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，有助于防止激动。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重

31、要的作用。但传统麻醉前用药如阿托品、吗啡等对高血压患者并不适宜，应予以注意。手术前口服安定510mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果。对于用利血平或(和)普萘洛尔的病人，麻醉前可用阿托品，以避免麻醉期间心动过缓。为防止阿托品的不良反应，可在诱导前静脉注射。高血压患者的麻醉前用药的关键在于明确指征，合理用药。既要达到充分的镇静，抗焦虑，又要避免呼吸、循环的抑制。因此，在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药：而在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等。目前常用的药物为苯巴比妥钠、苯二氮卓

32、类、哌替啶和东莨若碱等。一、血压调控的重要性有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范

33、围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110150/70100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。三、血压波动的预防麻醉期间高血压病人的血压调控、循环稳定的维护重在预防，其主要措施如下： （一）重视术前患者病情评估和准备1、病情评估 临床上经常会遇到这样的情况：患者病史记录无高血压史或高血压药物治疗史；但麻醉医师在麻醉前访视时，却发现患者有高血压史，并服药治疗，则血压异常升高；也有从无高血压史，入院后因紧张、畏惧、焦虑等出现血

34、压升高。因此，术前应详细询问病史，常规测血压，若决定手术时，也应进行复查，以免漏诊。2、术前准备 应注意：患者的精神状态，做好术前思想工作，解除一切顾虑，术前有充分的睡眠，必要时服用镇静、安眠药物。术前使用抗高血压药物，使血压控制在正常高值水平（收缩压130139mmHg，舒张压8589mmHg）以下。即使手术日当天，麻醉前抗高血压药要继续服用。纠正血容量不足、贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱不平衡等。权衡急诊和非急诊手术、选择性和择期手术时，手术或延期手术的利弊，必要时术前组织有关医务人员进行会诊，统一认识，制定治疗方案。有关高血压病人的术前估计和准备详见有关的讲授题目。三）加强监测，及时处

35、理高血压病人麻醉期间血压波动的特点是波动频繁，个体差异大，因此，加强血压监测十分重要。血压、心率监测宜于病人入院后即开始，术前每日一次；服抗高血压药者至少一日三次；决定手术后，手术日前晚和当日要测一次；上述期间，一旦出现高血压（大于正常高值），即采取措施以控制血压上升。当病人进入手术室后，血压监测方法通常采用无创连续监测方法（NIBP），若血压表现频繁波动时，尤其是诱导、气管插管和拔管期间，宜设置每12min测一次，并设置高低限报警。在下列情况：颅脑、胸、腹部大手术。高血压累及其他重要脏器者，如冠心病、肝肾功能低下。伴有危险因素者，如老年、并存病等。估计术中循环不稳定、大失血等。血压监测要选择

36、有创法，即经小动脉（桡动脉）穿刺，插入导管直接测动脉压（如收缩压、舒张压和平均压），显示每一心动周期的压力值和波型，设置高低压限报警，并加以记录。有条件时，对上述情况宜常规监测心电图、中心静脉压（CVP）、脉率血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）、尿量、心排血量（CO），以及体循环血管阻力（SVR）等。从而取得更多的血流动力学参数资料，以便进行及时有效的治疗。四、血压调控的措施麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：（一）维持合适的麻醉深度 1、诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人表现疼痛，则可追加芬太尼50100g静注。2、全麻

37、诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚2040mg/510s，或吸入安氟醚、异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。3、气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔（受体阻断药）。降压药（尼卡地平、压宁定等）等以预防插管的应激反应。4、当手术开始、手术进行过程（如锯胸骨、探查等），或手术 即将结束时，均应事先适当加深麻醉。5、若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。至今，临床上对麻醉深度的监测尚无完善的客观指标，只能通过临床表现判断麻醉深度。6、手术即将结束和术毕拔除气管导管时，一旦出现高血压，可继续吸入氧化亚氮，或单次或持续静注异丙酚，以维持合适的麻醉深度，同时要避免麻醉苏醒延迟。7、术毕，若因呼吸功能尚未恢复正常，或病情不稳定，不允许拔除气管导管者，为防止病人烦躁不安、乱动，可静