内科学课件：25 心包炎

1、第十一章第十一章 心包疾病心包疾病 心包心包 由脏层与壁层组成，之间为心包腔。由脏层与壁层组成，之间为心包腔。 两者在心底部大血管处相连。两者在心底部大血管处相连。 q 内含有内含有1515 50ml50ml液体，为血浆超滤液，主要由脏层心包产生液体，为血浆超滤液，主要由脏层心包产生, ,起润滑作用。起润滑作用。 q 由右淋巴导管和胸导管吸收。由右淋巴导管和胸导管吸收。 q 心包腔内压力几为零。心包腔内压力几为零。 心包的作用心包的作用 其存在几无明显临床意义。其存在几无明显临床意义。 q协助固定心脏的解剖位置，限制心脏扩张等。 q减少心脏与周围组织的摩擦（如肺脏）、心脏的保护屏障。 q心包对

2、于维持生命并非必需，如心包缺如、剥脱术后。 l但一旦发生疾病，则具有重要临床意义。但一旦发生疾病，则具有重要临床意义。 l如同身体内的其他组织器官一样如同身体内的其他组织器官一样（如阑尾等）（如阑尾等）。 心包疾病心包疾病 相对少见。分类方法尚不统一，包括：相对少见。分类方法尚不统一，包括： 先天性心包缺如先天性心包缺如 心包肿瘤心包肿瘤 (pericardial neoplasm) 心包囊肿心包囊肿 (pericardial cysts) 心包炎心包炎（急性纤维蛋白性心包炎、心包积液、渗出（急性纤维蛋白性心包炎、心包积液、渗出-缩窄性缩窄性 心包炎和慢性缩窄性心包炎等）心包炎和慢性缩窄性心包

3、炎等） 其中，心包炎各型之间可相互交叉、转化或同时存在。其中，心包炎各型之间可相互交叉、转化或同时存在。 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 （acute pericarditisacute pericarditis） 为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。 男性男性 女性，成人女性，成人 儿童。儿童。 能自愈或被原发病的症状所掩盖。能自愈或被原发病的症状所掩盖。 临床诊断远较尸检发现为低。临床诊断远较尸检发现为低。 病病 因因 比比IE多。多。 1、感染性、感染性 病毒性：柯萨奇病毒性：柯萨奇B、埃可、腮腺炎、流感病毒等。、埃可、腮腺炎、流感病毒等。 细菌性：结核杆菌、葡萄

4、球菌、肺炎球菌、细菌性：结核杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、G-杆菌等。杆菌等。 真菌性、寄生虫性等。真菌性、寄生虫性等。 2、自身免疫性 、自身免疫性 风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、心肌梗死后综风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、心肌梗死后综 合征（合征（Dressler综合征）、心脏切开术后综合征等。综合征）、心脏切开术后综合征等。 3、非特异性、非特异性(特发性特发性) 可能与病毒、自身免疫等有关。可能与病毒、自身免疫等有关。 5、肿瘤性、肿瘤性 原发原发(罕见罕见)、继发、继发（肺癌、乳腺癌和胃肠道肿瘤等）（肺癌、乳腺癌和胃肠道肿瘤等）。 4、代谢系统、代谢系统 尿毒症、尿毒症、

5、粘液性水肿、粘液性水肿、 Addisons病、痛风。病、痛风。 7、创伤性、创伤性 医源性：医源性：放疗、器械治疗、心肺复苏等。放疗、器械治疗、心肺复苏等。 非医源性：非医源性：外力直接损伤等。外力直接损伤等。 6、周围组织脏器、周围组织脏器 心肌心包炎、心衰、心肌心包炎、心衰、 肺梗死、肺梗死、 肺炎。肺炎。 病理及病理生理病理及病理生理 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 （fibrous protein pericarditis） 心包积液心包积液 (pericaridial effusion) 壁、脏层上出现由纤维蛋白、白细胞及内皮细胞组成的渗出物。壁、脏层上出现由纤维蛋白、白细胞及内皮

6、细胞组成的渗出物。 可局限或满布整个心脏的表面，炎症可累及心肌可局限或满布整个心脏的表面，炎症可累及心肌（心肌心包炎（心肌心包炎, myopericaridtis） 纵隔、横膈及胸膜。纵隔、横膈及胸膜。 不影响血流动力学。不影响血流动力学。 愈合后可残存细小斑块或遗留不同程度粘连。粘连可局限甚至愈合后可残存细小斑块或遗留不同程度粘连。粘连可局限甚至 完全堵塞心包腔完全堵塞心包腔（缩窄性心包炎）。（缩窄性心包炎）。 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 心包积液心包积液 是心包炎症渗出的结果。是心包炎症渗出的结果。 渗出液或漏出液。渗出液或漏出液。 量可由量可由100ml100ml至至2 2 3 3

7、升。升。 症状的产生取决于：症状的产生取决于：积液产生的速度和量。积液产生的速度和量。 慢性：慢性：2L2L而不增加心包腔内压力；而不增加心包腔内压力； 急性：急性：150 150 200ml 200ml即可产生明显血流动即可产生明显血流动 学障碍。学障碍。（心包无法伸展以适应其容量变化，导致急（心包无法伸展以适应其容量变化，导致急 性心脏压塞）性心脏压塞） 转归：完全吸收（数周至数月），亦可完全吸收（数周至数月），亦可 机化、钙化甚至机化、钙化甚至缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。 心包积液心包积液 心包腔压力心包腔压力 舒张期充盈受限舒张期充盈受限 体、肺循环淤血体、肺循环淤血 心排量心排量 (

8、acute cardiac tamponade) 积液量积液量 或速度或速度 症症 状状 q胸痛：胸痛：纤维蛋白性心包炎阶段。纤维蛋白性心包炎阶段。 q呼吸困难：呼吸困难：心包积液阶段。心包积液阶段。 q全身症状：全身症状：部分反映病因。部分反映病因。 胸痛胸痛 是急性纤维蛋白性心包炎的主要症状。 多见于急性病毒性心包炎，而结核或肿瘤性心包炎则常不明显。 部位可局限或放射，尖锐或压榨样，持续。 与体位、呼吸、咳嗽有关，与活动无关（与胸膜炎相似）。 常需与急性心肌梗死、急腹症等鉴别。 原因：原因：心包及胸膜炎症、心包牵张或局部冠状动脉外膜层神经心包及胸膜炎症、心包牵张或局部冠状动脉外膜层神经 纤

9、维受到刺激所引起。纤维受到刺激所引起。（虽均为炎症，（虽均为炎症，IE不痛）不痛） l心包积液压迫肺、支气管。心包积液压迫肺、支气管。 l肺淤血。肺淤血。 l为避免胸痛而呼吸表浅。为避免胸痛而呼吸表浅。 特点：强迫坐、前倾位。特点：强迫坐、前倾位。 （积液向下、前移位以减轻积液对心脏的压迫）。（积液向下、前移位以减轻积液对心脏的压迫）。 呼吸困难呼吸困难 正常心包腔内压力几为零，当超过正常心包腔内压力几为零，当超过2020 30mmHg30mmHg时时 心包填塞 BecksBecks三联征：三联征：血压低、心音弱、颈静脉怒张。血压低、心音弱、颈静脉怒张。 可出现急性循环衰竭和休克。可出现急性循

10、环衰竭和休克。 可能会意外发现大量心包积液而无临床症状。可能会意外发现大量心包积液而无临床症状。 也可能因心包填塞而就诊。也可能因心包填塞而就诊。 超出临界容量的心包积液量与心排量之间呈负相关。超出临界容量的心包积液量与心排量之间呈负相关。 该容量取决于心包的顺应性和心包积液的速度。该容量取决于心包的顺应性和心包积液的速度。 全身症状全身症状 依积液病因可有发热、咳嗽、出汗、乏力及消瘦等。依积液病因可有发热、咳嗽、出汗、乏力及消瘦等。 体体 征征 1 1、纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎： 心包摩擦音心包摩擦音(pericardial friction rub(pericardial fri

11、ction rub）：）： 皮革摩擦、搔刮样、刺耳的高音调双期音。在皮革摩擦、搔刮样、刺耳的高音调双期音。在L3L3、4 4、胸骨下端明显。、胸骨下端明显。 纤维蛋白性心包炎的典型体征。可以此确诊。持续数纤维蛋白性心包炎的典型体征。可以此确诊。持续数h h至数日。至数日。 坐位、前倾、深吸气或加压听诊器坐位、前倾、深吸气或加压听诊器 摩擦音增强摩擦音增强 积液量增多积液量增多 摩擦音消失摩擦音消失 依心包炎发展的不同阶段和程度而有所不同。依心包炎发展的不同阶段和程度而有所不同。 视诊：视诊：心尖搏动明显减弱或消失。心尖搏动明显减弱或消失。 触诊：触诊：心尖搏动弱，位于心浊音界内侧或不能扪及。心

12、尖搏动弱，位于心浊音界内侧或不能扪及。 叩诊：叩诊：向两侧扩大，随体位而改变：卧位时心底部浊音向两侧扩大，随体位而改变：卧位时心底部浊音 界增宽，坐位则心尖部增宽。界增宽，坐位则心尖部增宽。 2、心包积液心包积液 听诊听诊: : 1 1、HRHR快、心音低而遥远快、心音低而遥远 2 2、EwartEwart征征: :大量积液致左肺下叶受压不张，出现左肩胛下语大量积液致左肺下叶受压不张，出现左肩胛下语 颤增强、叩浊及支气管呼吸音等肺实变表现。颤增强、叩浊及支气管呼吸音等肺实变表现。 3 3、心包叩击音心包叩击音（pericardial knockpericardial knock）：舒张早期附加

13、音。积）：舒张早期附加音。积 液使心室舒张受限，血流在快速充盈期突然受阻，形成涡流冲击室液使心室舒张受限，血流在快速充盈期突然受阻，形成涡流冲击室 壁振动产生。壁振动产生。 2、心包积液心包积液 3、心脏压塞心脏压塞 KussmaulKussmaul征征: : 颈静脉怒张，吸气时更加明显。颈静脉怒张，吸气时更加明显。 常伴有肝大、腹水和下肢水肿。常伴有肝大、腹水和下肢水肿。 大部分肺野清晰，与充血性心力衰竭不同。大部分肺野清晰，与充血性心力衰竭不同。 脉压脉压 、静脉压、静脉压 、动脉压、动脉压 脉搏细快弱脉搏细快弱 Becks 三联征 奇脉（奇脉（paradoxical pulseparad

14、oxical pulse）: :深吸气时脉搏减弱或消失，深吸气时脉搏减弱或消失， 呼气时脉搏增强（呼气时血压增高呼气时脉搏增强（呼气时血压增高10mmHg）。）。 “吸停脉吸停脉”：吸气时左心排血量下降所致。：吸气时左心排血量下降所致。 正常脉搏强弱不受呼吸影响。正常脉搏强弱不受呼吸影响。 吸气时回流到右心血量增加，右心到肺循环血量增加；同时吸吸气时回流到右心血量增加，右心到肺循环血量增加；同时吸 气时肺血管扩张，回流到肺静脉、左房血减少。总的结果是吸气时肺血管扩张，回流到肺静脉、左房血减少。总的结果是吸 气、呼气左心排血量无变化。气、呼气左心排血量无变化。 心脏压塞时：吸气时回流到右心血量减

15、少，右心到肺循环心脏压塞时：吸气时回流到右心血量减少，右心到肺循环 减少；而此时肺血管仍然扩张，导致左心射血量减少。减少；而此时肺血管仍然扩张，导致左心射血量减少。 辅助检查辅助检查 二、二、X X线检查线检查 v对纤维蛋白性心包炎本身的诊断价值不大。对纤维蛋白性心包炎本身的诊断价值不大。 v对中等量以上（对中等量以上（250ml250ml）有价值。）有价值。烧瓶状心影、烧瓶状心影、心脏搏动减弱。心脏搏动减弱。 v对引起心包炎的基本病因如结核、肿瘤等的诊断提供线索。对引起心包炎的基本病因如结核、肿瘤等的诊断提供线索。 一、实验室检查一、实验室检查 常有常有WBCWBC、ESRESR和和CRPC

16、RP增高等炎症改变。因病因不同，可出现下列指标增高等炎症改变。因病因不同，可出现下列指标 变化：变化： 心肌损伤标记物（心肌受损）、肿瘤标记物（心肌损伤标记物（心肌受损）、肿瘤标记物（CEACEA、AFPAFP等）、抗核等）、抗核 抗体、甲状腺素水平、抗体、甲状腺素水平、ASOASO、OTOT试验、试验、ADAADA、血培养、血培养、CVB IgMCVB IgM等。等。 心包积液中渗出和漏出液的判断心包积液中渗出和漏出液的判断 心影正常轮廓消失，扩大呈烧瓶样心影正常轮廓消失，扩大呈烧瓶样 三、心电图改变三、心电图改变 心包不产生电活动，心包不产生电活动，ECGECG变化是脏层变化是脏层 心包下

17、心肌受累表现。心包下心肌受累表现。胸痛后数胸痛后数h h至数日。至数日。 广泛广泛STST段弓背向下抬高段弓背向下抬高( (除除aVRaVR和和V1V1外外) )。 有有STST段及段及T T波演变（持续数日到数周）。波演变（持续数日到数周）。 无病理性无病理性Q Q波。波。 心包积液心包积液ECGECG：QRSQRS低电压、窦速、低电压、窦速、 电交替（心脏在心包积液中的摆动所致）。电交替（心脏在心包积液中的摆动所致）。 大量心包积液时，大量心包积液时，QRSQRS低电压及电交替现象低电压及电交替现象 四、超声心动图四、超声心动图 q是确诊心包积液的确切、无创方法。是确诊心包积液的确切、无创

18、方法。 q实际上，临床多以此确诊心包积液。实际上，临床多以此确诊心包积液。 q可确定穿刺位置、进针深度（心包穿刺术）。可确定穿刺位置、进针深度（心包穿刺术）。 q协助判断心包黏连，预测心包缩窄。协助判断心包黏连，预测心包缩窄。 q不能确定病因。不能确定病因。 q无心包积液不能除外心包炎诊断。无心包积液不能除外心包炎诊断。 PE 二维二维UCG见无回声分布在心脏周围见无回声分布在心脏周围 M型超声心动图见一个无回声区将心肌回声型超声心动图见一个无回声区将心肌回声 与心包回声隔开与心包回声隔开 。 20mm，大量。，大量。 可见心影向两侧扩大，心包腔内见液体。可见心影向两侧扩大，心包腔内见液体。

19、可提供更详细的定量和区域定位，测定可提供更详细的定量和区域定位，测定 心包厚度，评价炎症程度。心包厚度，评价炎症程度。 五、五、CTCT及及MRIMRI检查检查 六、心包穿刺六、心包穿刺 q病因诊断病因诊断(漏出、渗出，液体进行生化检查漏出、渗出，液体进行生化检查)。 q解除心脏压塞。解除心脏压塞。 q心包腔内注入药物。心包腔内注入药物。 七、心包镜检查七、心包镜检查 罕用，活检帮助确定炎症病因。罕用，活检帮助确定炎症病因。 发热、胸痛、呼吸困难、心动过速等应考虑心包炎可能。发热、胸痛、呼吸困难、心动过速等应考虑心包炎可能。 凡呼吸困难、心动过速、心影增大及静脉淤血而未能找到通凡呼吸困难、心动

20、过速、心影增大及静脉淤血而未能找到通 常心衰原因时，应想到心包积液可能。常心衰原因时，应想到心包积液可能。 能听得心包摩擦音，则可肯定心包炎的诊断。能听得心包摩擦音，则可肯定心包炎的诊断。 超声心动图可确诊心包积液。超声心动图可确诊心包积液。 诊诊 断断 确诊心包积液较容易，但查找心包积液的原因确诊心包积液较容易，但查找心包积液的原因 相对要难得多。相对要难得多。 以典型胸痛、心包摩擦音和特异性心电图为特征以典型胸痛、心包摩擦音和特异性心电图为特征 急性心包炎的胸痛可酷似：急性心包炎的胸痛可酷似： q急性心肌梗死急性心肌梗死 q肺栓塞肺栓塞 q胸膜炎胸膜炎 q主动脉夹层分离等主动脉夹层分离等

21、鉴别诊鉴别诊 断断 急性心包炎急性心包炎 急性心肌梗死急性心肌梗死 病史病史 年龄较轻年龄较轻 年龄较大，有反复胸闷史年龄较大，有反复胸闷史 疼痛特点疼痛特点 锐痛锐痛 压榨样、闷胀感压榨样、闷胀感 与体位、呼吸有关与体位、呼吸有关 与体位、呼吸无关与体位、呼吸无关 心电图心电图 无异常无异常Q波波 有异常有异常Q波波 ST段抬高呈弓背向下段抬高呈弓背向下 ST段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上 累及导联广泛累及导联广泛 局限在相应冠脉分布导联局限在相应冠脉分布导联 心肌标志物心肌标志物 通常不高通常不高 增高增高 UCG 积液，心肌活动正常积液，心肌活动正常 梗死部位节段性活动异常梗死部位节段

22、性活动异常 急性心包炎急性心包炎ECG急性前壁急性前壁MI ECG 治治 疗疗 对症治疗 n 纤维蛋白性心包炎：止痛（非甾体类抗炎药物，止痛（非甾体类抗炎药物， NSAIDNSAID）、休息。）、休息。 n 心包积液：穿刺放液、引流。穿刺放液、引流。 对因治疗 结核性心包炎结核性心包炎 （tuberculous pericarditistuberculous pericarditis） l我国最常见病因之一。我国最常见病因之一。 l气管、支气管或纵隔淋巴结结核直径蔓延而来。气管、支气管或纵隔淋巴结结核直径蔓延而来。 l相当部分找不到原发灶。相当部分找不到原发灶。 l原发结核病灶及全身反应，低热

23、、盗汗、消瘦，可轻微。原发结核病灶及全身反应，低热、盗汗、消瘦，可轻微。 l胸痛少见，通常无急性心包炎表现。胸痛少见，通常无急性心包炎表现。 l积液量可较大、多为血性，易发展为缩窄性心包炎（积液量可较大、多为血性，易发展为缩窄性心包炎（50%50%）。）。 l胸部胸部X X线可发现肺部结核病灶。线可发现肺部结核病灶。 lOTOT试验阳性，心包积液中试验阳性，心包积液中ADAADA增高，心包活检可发现抗酸杆菌。增高，心包活检可发现抗酸杆菌。 治疗：治疗：心包穿刺抽液、正规抗痨。心包穿刺抽液、正规抗痨。 非特异性心包炎非特异性心包炎 最常见，可能与病毒感染、自身免疫反应有关（只是难以确定）。最常见

24、，可能与病毒感染、自身免疫反应有关（只是难以确定）。 发病前有上感史。发病前有上感史。 发热、胸痛明显。发热、胸痛明显。 心包积液通常不严重。心包积液通常不严重。 可自愈，缩窄发生率低。可自愈，缩窄发生率低。 治疗：治疗：对症治疗对症治疗（止痛等，非甾体类抗炎药物）（止痛等，非甾体类抗炎药物），可用，可用 激素。激素。 肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎 （neoplastic pericarditisneoplastic pericarditis） 原发很少见（间皮瘤），多为继发（胸部）。原发很少见（间皮瘤），多为继发（胸部）。 常为最初的发现并由此发现原发肿瘤。常为最初的发现并由此发现原发肿瘤。 通

25、常无急性心包炎表现。通常无急性心包炎表现。 多为血性，生长速度快，易发生心包压塞。多为血性，生长速度快，易发生心包压塞。 治疗：治疗：原发病诊治，对症处理心包积液。原发病诊治，对症处理心包积液。 化脓性心包炎化脓性心包炎 （purulent pericarditispurulent pericarditis） 现较少见。现较少见。 直接蔓延（直接蔓延（IEIE或膈下脓肿）、心包外伤或血行播散。或膈下脓肿）、心包外伤或血行播散。 全身中毒症状明显。全身中毒症状明显。WBCWBC明显增高。明显增高。 易出现心包填塞和缩窄性心包炎。易出现心包填塞和缩窄性心包炎。 血培养阳性血培养阳性 治疗：治疗：抗

26、菌素、心包切开引流。抗菌素、心包切开引流。 心包切开术后综合征心包切开术后综合征 (postpericardiostomy syndrome)(postpericardiostomy syndrome) 发生在所有打开心包的心脏手术后或各种介入操作导致心脏或发生在所有打开心包的心脏手术后或各种介入操作导致心脏或 冠状动脉穿孔或其他原因损伤心包后。冠状动脉穿孔或其他原因损伤心包后。 与大量的自身抗原物质进入血循环引起自身免疫反应有关。与大量的自身抗原物质进入血循环引起自身免疫反应有关。 手术后手术后2 2 3 3周出现发热、心包炎和胸膜炎。周出现发热、心包炎和胸膜炎。 自限性，易复发（自限性，易

27、复发（relapsing pericarditisrelapsing pericarditis）。）。 治疗：治疗：对症，对反复发作者可给予对症，对反复发作者可给予3 3 6 6月激素。月激素。 预后预后 取决于心包炎的病因：取决于心包炎的病因： 病毒性、非特异性、心包损伤综合征者自限性的预后好。病毒性、非特异性、心包损伤综合征者自限性的预后好。 肿瘤、尿毒症、化脓性，预后差。肿瘤、尿毒症、化脓性，预后差。 重点：重点：随访有无心包缩窄表现并及时处理。随访有无心包缩窄表现并及时处理。 尚无有效措施预防心包炎向心包压塞或心包缩窄进展。尚无有效措施预防心包炎向心包压塞或心包缩窄进展。 第二节第二节

28、 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 （constrictive pericarditisconstrictive pericarditis） 致密厚实的纤维化心包致密厚实的纤维化心包 包裹心脏包裹心脏 心脏舒张功能受限心脏舒张功能受限 病病 因因 p结核性、化脓性最常见。结核性、化脓性最常见。 p其他原因随发病率的增加亦开始增加，实际上，各种其他原因随发病率的增加亦开始增加，实际上，各种 病因心包炎都可能在后期发生缩窄。病因心包炎都可能在后期发生缩窄。 p自急性心包炎数月到数年可发展到缩窄。自急性心包炎数月到数年可发展到缩窄。 111年，慢性缩窄。年，慢性缩窄。 病理及病理生理病理及病理生理 心包脏、

29、壁层广泛粘连心包脏、壁层广泛粘连 心包纤维化、钙化、增厚心包纤维化、钙化、增厚 瘢痕组织外壳瘢痕组织外壳 限制心腔舒张限制心腔舒张 （早期快速充盈、中晚期突然受限）（早期快速充盈、中晚期突然受限） 静脉压力静脉压力 心排血量心排血量 体循环淤血体循环淤血 肺淤血肺淤血 颈静脉怒张、肝淤血颈静脉怒张、肝淤血 腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿 呼吸困难呼吸困难 血压血压 开方根号开方根号 压力曲线压力曲线 心率心率 产生的血流动力学影响同心包积液，只是原因有别。 缩窄性心包炎患者的心包明显增厚缩窄性心包炎患者的心包明显增厚 常累及心外膜下心肌，严重时导致心肌萎缩、变性。常累及心外膜下心肌，严重时导致心

30、肌萎缩、变性。 临床表现临床表现 症状：症状： 多起病隐匿，可无急性心包炎过程。多起病隐匿，可无急性心包炎过程。 心排量下降。心排量下降。 体、肺循环淤血：呼吸困难、右心衰竭。体、肺循环淤血：呼吸困难、右心衰竭。 体征：体征： 右心衰（并非右心功能衰竭，但同样表现为体循环淤血）右心衰（并非右心功能衰竭，但同样表现为体循环淤血） 颈静脉怒张、肝脏肿大、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、下肢水肿、下肢水肿、KussmaulKussmaul征。征。 （敏感性高但缺乏特异性，如右心室梗死、右心室扩大等亦可出现）。（敏感性高但缺乏特异性，如右心室梗死、右心室扩大等亦可出现）。 心音低钝、心包叩击音、心音低钝、

31、心包叩击音、脉压下降、脉搏细、快、弱、脉压下降、脉搏细、快、弱、 奇脉等。奇脉等。 房性快速心律失常：房扑、房颤、房速。房性快速心律失常：房扑、房颤、房速。 辅助检查辅助检查 ECGECG：低电压、窦速、心房增大、房性心律失常。低电压、窦速、心房增大、房性心律失常。 X X线、线、CTCT、MRIMRI：心影多正常、心包钙化、心影多正常、心包钙化、 心包厚度心包厚度 腔静脉扩张。腔静脉扩张。 实验室检查：实验室检查：无特异性。无特异性。贫血、肝功能损害、浆膜腔漏出液等。贫血、肝功能损害、浆膜腔漏出液等。 UCGUCG：无特异性指标，测定心包厚度不敏感。无特异性指标，测定心包厚度不敏感。 室间隔

32、抖动、下腔静脉扩张室间隔抖动、下腔静脉扩张等间接征象。等间接征象。 LA PE CT、MRI：对缩窄性心包炎的诊断价值优于UCG。 可明确心包厚度（4mm）。 心导管检查心导管检查 各房室腔压力（各房室腔压力（mmHg ） 右心房：右心房：0 5 左心房：左心房：4 8 右心室：收缩压右心室：收缩压 18 30 左心室：收缩压左心室：收缩压 同主动同主动 脉收缩压脉收缩压 舒张压舒张压 0 5 舒张压舒张压 0 10 肺动脉：收缩压肺动脉：收缩压 18 30 主动脉：同体循环主动脉：同体循环 舒张压舒张压 6 12 正常心脏压力曲线正常心脏压力曲线缩窄性心包炎压力曲线缩窄性心包炎压力曲线 左右

33、室压力曲线：舒张早期下陷、晚期高原。左右室压力曲线：舒张早期下陷、晚期高原。 “平方平方根号征根号征”（square-root sign）。 开方根号开方根号 诊诊 断断 缩窄性心包炎的确立比较困难，目前没有金标准。缩窄性心包炎的确立比较困难，目前没有金标准。 体循环淤血而无显著心脏扩大、瓣膜杂音时要考虑。体循环淤血而无显著心脏扩大、瓣膜杂音时要考虑。 需依赖多种方法（结合需依赖多种方法（结合ECGECG、UCGUCG、X X线、线、CTCT、MRIMRI等）等） 发现解剖和病理生理上的异常。发现解剖和病理生理上的异常。 需与需与限制性心肌病限制性心肌病、肝硬化、腔静脉系统阻塞等鉴别。、肝硬化

34、、腔静脉系统阻塞等鉴别。 鉴别的临床意义：缩窄性心包炎早期可根治。鉴别的临床意义：缩窄性心包炎早期可根治。 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 限制性心肌病限制性心肌病 心尖搏动心尖搏动 不明显不明显 有有 心包叩击音心包叩击音 有有 无无 奔马律奔马律 无无 可有可有 心包钙化心包钙化 常有常有心包增厚心包增厚 无，有时室壁增厚无，有时室壁增厚 心内膜心肌活检心内膜心肌活检 正常正常 异常异常 心电图心电图 低电压低电压 房室或室内传导阻滞低电房室或室内传导阻滞低电 压，病理性压，病理性Q波波 二维超声心动图二维超声心动图 室壁厚度正常室壁厚度正常 心房增大，心室腔小心房增大，心室腔小 心导管检查心导

35、管检查 右心房压力增高明显右心房压力增高明显 右心房压力可正常右心房压力可正常 左室右室舒张末期压力左室右室舒张末期压力 左室右室舒张末期压力左室右室舒张末期压力 治治 疗疗 l及早施行心包剥离术。及早施行心包剥离术。 l心包感染基本上已被控制时，即应施行手术。心包感染基本上已被控制时，即应施行手术。 时间过久，心肌将有萎缩和纤维变性、肝硬化，致术后效果时间过久，心肌将有萎缩和纤维变性、肝硬化，致术后效果 差甚或发生心衰。差甚或发生心衰。 l术中心包剥离的开始部位（先左后右）。术中心包剥离的开始部位（先左后右）。 l心室的心包尽量剥离。心室的心包尽量剥离。 l术后静脉补液量及速度要谨慎。术后静

36、脉补液量及速度要谨慎。 病例病例1 1 u男性，男性，3636岁，发热、胸痛岁，发热、胸痛3 3天。伴鼻塞、流涕。胸痛持续，锐痛，咳嗽、天。伴鼻塞、流涕。胸痛持续，锐痛，咳嗽、 深呼吸及平卧加重。胸痛已有好转，现感活动后稍气急。深呼吸及平卧加重。胸痛已有好转，现感活动后稍气急。 u入院体检：入院体检：T37.8T37.8，咽红，双肺呼吸音正常，未闻及胸膜摩擦音。心界，咽红，双肺呼吸音正常，未闻及胸膜摩擦音。心界 界限大小，心音低钝、遥远，未闻及心包摩擦音及心脏杂音，余未见异界限大小，心音低钝、遥远，未闻及心包摩擦音及心脏杂音，余未见异 常。常。 辅助检查结果：辅助检查结果： 1 1、血常规正常

37、。、血常规正常。 2 2、胸片：未见异常。、胸片：未见异常。 3 3、心电图：、心电图： n考虑可能哪几种疾病？考虑可能哪几种疾病？ 拟再作何种检查？拟再作何种检查？ 胸膜炎胸膜炎 心肌标志物心肌标志物 心脏超声心脏超声 随访心电图随访心电图 心包炎心包炎 心肌梗死心肌梗死 流行性胸流行性胸(肌肌)痛痛 结果：结果：心肌标志物阴性，心肌标志物阴性，UCG有中等量心包积液。有中等量心包积液。 心电图无明显动态改变。心电图无明显动态改变。 除外心肌梗死除外心肌梗死 最后诊断：最后诊断：急性心包炎急性心包炎 （依据：发热、胸痛、心脏体检（依据：发热、胸痛、心脏体检 ECG、UCG心包积液）心包积液）

38、 n青年男性，无冠心病危险因素、心肌酶正常、青年男性，无冠心病危险因素、心肌酶正常、ECGECG不支持。不支持。 除外胸膜炎除外胸膜炎 n胸片正常，肺检查正常，疾病诊断的一元论。胸片正常，肺检查正常，疾病诊断的一元论。 处理意见：处理意见： 对症处理对症处理 密切随访密切随访 超声定位能否心包穿刺抽液超声定位能否心包穿刺抽液 查找心包积液的原因查找心包积液的原因 总总 结结 IE IE 心包炎心包炎 感染部位 心内膜心内膜（包括瓣膜、大动脉内膜）（包括瓣膜、大动脉内膜） 心外膜心外膜 病因 致病微生物致病微生物 不仅限于致病微生物不仅限于致病微生物 预后 不良不良 多良好多良好 发病率 不常见不常见 不常见不常见 基础心