颈部疾病-——外科教学

1、颈部疾病 颈 部 疾 病 甲状腺疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 颈部淋巴结结核 颈部肿块 颈部疾病包括： （1）肿瘤：原发性肿瘤：甲状腺腺瘤 、 舌下囊肿和血管瘤；甲状腺癌、恶 性淋巴瘤、涎腺癌转移性肿瘤：原 发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺 、纵膈、乳腺、胃肠道等处 （2）炎症：急慢性淋巴结炎、淋巴结结 核、涎腺炎、软组织化脓性感染等 （3）先天或畸形：甲状腺舌骨囊肿或瘘 、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤 、颌下皮样囊肿等 甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 甲状腺解剖生理概要 甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要 甲状腺应用

2、解剖甲状腺应用解剖 正面观 甲状腺应用解剖甲状腺应用解剖 背面观侧面观 成人甲状腺重约30克，正常甲状腺看或触摸不到 甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和 左右两个侧叶构成左右两个侧叶构成 甲状腺解剖毗邻关系甲状腺解剖毗邻关系 包膜两层，内层为固有包膜，薄，紧贴腺体； 外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲 状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状 腺能随之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松， 手术时分离在此两层被膜间进行 喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行， 在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感

3、觉支在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支 ，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌 ，使声带紧张，使声带紧张 甲状腺与喉神经甲状腺与喉神经 喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一 侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹 甲状腺淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血 ，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支 甲状腺血管、淋巴甲状腺血管、淋巴 共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下 静脉汇入无名静脉 血液中T4占90%，T3占1

4、0% 甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素 甲状腺的主要功能甲状腺的主要功能 甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分为两 种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原 氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后， 与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡 腔中 甲状腺素的生物学作用甲状腺素的生物学作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃 肠蠕动增强）； 对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻 力下降） 调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）

5、 调节甲状腺激素分泌的 反馈系统 TRH - 促甲状腺激素释放激素 TSH - 促甲状腺激素 + = 促进 - = 抑制 下丘脑 垂体前叶 甲状腺 T4T3 血液 T4 T3 + TRH + TSH T4/T3 增高 T4/T3 降低 + 甲状腺功能主要的调节机制甲状腺功能主要的调节机制 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区 区：又分为区：又分为A（颏下）和（颏下）和B（下颌下）（下颌下） 区：前区：前:胸骨舌骨肌，后胸骨舌骨肌，后:胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘 上上:颅底，下：颅底，下：舌骨体舌骨体 副神经副神经:前前 A区区 后后 B区。区。 区：前区：前:胸骨舌骨肌外缘胸骨舌骨肌外缘 后后:胸锁

6、乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘 下下:肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面 区：下区：下:锁骨上缘锁骨上缘 区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。 区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘 两侧：颈总动脉两侧：颈总动脉 VII区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区 颈部查体 甲状腺疾病甲状腺疾病 常用特殊检查方法常用特殊检查方法 （一）基础代谢率概测 （二）甲状腺吸碘率测定 （三）血液中甲状腺分泌物质测定 一、甲状腺功能检查方法一、甲状腺功能检查方法 可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢

7、率测量器可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器 测定。测定。 公式：公式：BMR=BMR=（脉率（脉率+ +脉压）脉压）-111-111 正常值正常值10%10%；轻度甲亢；轻度甲亢2030%2030%； 中度甲亢中度甲亢3060%3060%；重度甲亢；重度甲亢60%60%。 基础代谢率概测基础代谢率概测 （basal metabolic rate,BMR) 甲 状 腺 吸 131I 率 曲 线 20 40 60 80 24h 甲状腺功能亢进 正常 甲状腺功能减退 426 100 时间 20 40 60 80 24h 甲状腺功能亢进 正常 甲状腺功能减退 426 100 时间 甲状腺吸碘率

8、（） 甲功八项测定甲功八项测定 二、甲状腺形态学检查方法 （五）病理学检查 （四）CT、MRI （三）X线、淋巴造影 （二）甲状腺核素显像 （一）超声检查 超声检查超声检查 T T：甲状腺：甲状腺 A A：颈总动脉：颈总动脉 V V：颈内静脉：颈内静脉 O O：食管：食管 正常甲状腺超声表现 纵截面腺体回声 甲状腺超声检查（病理影像） 超声检查 良性 恶性 甲状腺超声检查（病变影像） 超声检查 甲状腺多灶性癌 甲状腺功能亢进 甲状腺核素扫描 NormalHot nodule Warm noduleCold nodule X线检查 颈部肿物致气管左移 胸正、侧位片 甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在

9、大小不等略高密度结节，边界清楚 胸正位片 CT、MRI检查检查 甲状腺MRI表现 甲状腺CT表现 病理穿刺细胞学检查病理穿刺细胞学检查 乳头状癌 髓样癌未分化癌 滤泡状癌 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤 良性恶性 癌 淋 巴 瘤 畸 胎 瘤 转 移 瘤 其他恶性肿瘤 滤 泡 状 腺 癌 髓 样 癌 乳 头 状 癌 未 分 化 癌 甲状腺炎 急 性 甲 状 腺 炎 亚 急 性 甲 状 腺 炎 桥 本 氏 甲 状 腺 肿 甲状腺 肿 地 方 性 甲 状 腺 肿 缺 碘 地 区 散 发 性 甲 状 腺 肿 非 缺 碘 地 区 单 纯 性 甲 状 腺 肿 青 春 期 ： ： （ ） 甲亢 高 功 能 腺 瘤

10、继 发 性 甲 亢 原 发 性 甲 亢 先 天 性 甲 状 腺 疾 病 异 位 甲 状 腺 甲 状 舌 管 囊 肿 甲状腺外科疾病甲状腺外科疾病 单纯性甲状腺肿 simple goiter 病因 1 、 缺 碘 （ 地 方 性 甲 状 腺 肿 e n d e m i c g o i t e r ) 2 、 甲 状 腺 素 需 要 量 增 加 ： 青 春 发 育 期 、 妊 娠 期 或 绝 经 期 （ 生 理 性 甲 状 腺 肿 ） 3 、 甲 状 腺 素 合 成 和 分 泌 障 碍 ： 某 些 食 物 和 药 物 T T S H 甲 状 腺 代 偿 性 增 大 单纯性甲状腺肿 v病理：病理：

11、弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 退行性变退行性变 囊肿、纤维化、囊肿、纤维化、 钙化钙化 单纯性甲状腺肿 临床表现： 女性多见 早期弥漫性肿大 随后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血 产生压迫症状（气管、食管、喉返神经 压迫颈深部静脉 继发甲亢，恶 变 单纯性甲状腺肿 诊断： 高原山区缺碘地带 甲状腺功能和BMR正常（除继发甲亢） 放射性核素检查 温、冷结节 超声 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查 预防： 加碘食盐 单纯性甲状腺肿 治疗： 生理性甲状腺肿：多食汉碘丰富的食物：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：手术治疗妨碍功能且复发 率高；甲状腺素片：30mg

12、，口服，BID，3-6月抑制TSH的 分泌 单纯性甲状腺肿 手术治疗适应征： 1、压迫气管、食管、喉返神经引起临床症状 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发功能亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者（单发、多发 、近期增长迅速，TSH抑制治疗过程中仍生 长的结节） 单纯性甲状腺肿 手术方式： 1、弥漫性甲状腺肿 次全切除 2、单发3cm 次全、腺叶切除 3、散在多发结节 双侧次全、近全、全切除 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 甲状腺功能亢进概念甲状腺功能亢进概念 甲状腺功能亢进(甲亢) (hyperthyroidism) 又称毒性弥漫性甲状腺肿

13、、突眼性甲状腺肿、 Basedaw病、Graves病和Parry病等。 又称毒性多结节性甲状腺肿等。 又称自主性功能性甲状腺结节等。 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 甲亢病因分类甲亢病因分类 v症状 v体征 v辅助检查 甲亢诊断甲亢诊断 甲亢患者眼部体征 甲亢患者的症状 BMRBMR增高，增高，2030%2030%轻度甲亢，轻度甲亢， 3060% 3060%中度甲亢，大于中度甲亢，大于60%60%重度甲亢。重度甲亢。 甲状腺摄取甲状腺摄取131 131碘量增高： 碘量增高： 2 2小时小时25%25%，2424小时小时50%50%。 甲亢辅助检查甲亢辅助检查 血清中T3和T4含量增高。 手

14、术指征 禁忌症 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢； 腺体大有压迫症状的甲亢； 甲亢复发或不能坚持长期服药者。 青少年患者 症状轻者 不能耐受手术者 甲亢外科治疗指征及手术禁忌证甲亢外科治疗指征及手术禁忌证 术前检查 心理和 一般准备 药物准备 目的：是降低基础代谢率； 方法： A.开始即用碘剂（复方碘 化钾溶液）口服； B.先服抗甲状腺药物，后 加用碘剂； C.服用受体阻滞剂（心 得安），后加用碘剂。 术前检查术前检查 测测T3、T4 ，了解甲状腺功能状态，了解甲状腺功能状态 颈部颈部X线照片，了解气管有无受压或移位线照片，了解气管有无受压或移位 心电图检查心电图检查 测定血清钙

15、和磷测定血清钙和磷 作喉镜检查，了解声带活动情况作喉镜检查，了解声带活动情况 硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物+碘剂碘剂 用法：先服硫氧嘧啶类药用法：先服硫氧嘧啶类药24月，至甲亢月，至甲亢 症状基本控制后，再开始服用碘剂症状基本控制后，再开始服用碘剂 常用复方碘化钾溶液，常用复方碘化钾溶液，TID，第，第1日每次日每次3滴滴 ，第，第2日每次日每次4滴，依此类推，至每次滴，依此类推，至每次16滴并滴并 维持至手术维持至手术 碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白 的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲 亢症状亢症状 服硫

16、氧嘧啶类药物服硫氧嘧啶类药物+碘剂注意事项碘剂注意事项 碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合 成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲 状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢 症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂 碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩 小变硬，便于手术小变硬，便于手术 普萘洛尔普萘洛尔 适应证：适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大 、对碘过敏、经上述药物处理后心率仍 在90次/分以上者 用法：用法：初始剂量为

17、60mg/d，q6h，逐日 增加至160mg/d，服药47d后脉率可降 至正常，即可手术 注意事项：注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8 小时，故术前需12小时需服药1次， 术后继续服药47日普萘洛尔 完成术前准备的指标完成术前准备的指标 脉搏稳定于每分钟脉搏稳定于每分钟90次以内；次以内； BMR在在+20%以下；以下； 病人情绪稳定；病人情绪稳定； 睡眠质量好且体重增加。睡眠质量好且体重增加。 甲状腺次全切除术 必须保留两叶腺体背面部分 切除过多 术后易发生 甲功低下 切除过少 术后甲亢 易复发 甲状腺手术主要并发症及处理甲状腺手术主要并发症及处理 喉返神经损伤； 术后呼吸困难和窒息（出血、

18、喉头水肿、气管软术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软 化、神经损伤）；化、神经损伤）； 喉上神经损伤； 甲状旁腺功能减退； 甲状腺危象。（镇静、抗甲状腺药物、碘剂口服 或静脉注射、心得安、激素氢化可的松） 术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理 切除腺体以切除腺体以80%90%为宜，即每侧残叶约为宜，即每侧残叶约 患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生 术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术 后复发后复发 术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助 于防止神经及甲状旁腺的损伤于防止神经

19、及甲状旁腺的损伤 术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理 术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及 伤口引流和渗血情况伤口引流和渗血情况 继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每 次次16滴每日滴每日3次开始，次开始， 遂减至每次遂减至每次3滴止，滴止， 共服用共服用2周左右周左右 呼吸困难呼吸困难 最多发、最危险的并发症，多发在术后最多发、最危险的并发症，多发在术后48h内内 原因及处理原因及处理 血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦 出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血出现应立

20、即拆除手术缝线，清除血肿重新止血 喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所 引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入 可缓解，严重病例行气管切开可缓解，严重病例行气管切开 气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软 化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插 管，一般几天后周围组织可支撑气管管，一般几天后周围组织可支撑气管 甲状腺危象甲状腺危象 多在术后多在术后1236h内发生内发生 原因是术前准备不足、甲亢症状未能很原因是术前准备不足、甲亢症状未

21、能很 好控制，或手术适应证选择不当，术后好控制，或手术适应证选择不当，术后 甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋 临床表现为高热、脉速（临床表现为高热、脉速（120140次次/分分 ）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕 吐、腹泻等消化道症状吐、腹泻等消化道症状 治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预 防和治疗并发症防和治疗并发症 甲状腺危象处理措施 应急措施：应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧应急措施：应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧 、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持

22、 阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服，阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服， 200300mg/次，神志不清者经鼻饲管给药次，神志不清者经鼻饲管给药 抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化或碘化 钠钠1g，稀释于，稀释于10葡萄糖液葡萄糖液500ml中静脉滴注；中静脉滴注； 地塞米松每日地塞米松每日3050mg，分次静滴，分次静滴 降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔20 80mg po，或加葡萄糖溶液中静脉滴注，或加葡萄糖溶液中静脉滴注，q4h，危，危 急时普萘洛尔急时普萘洛尔5mg 吸氧及对症处理高血

23、压吸氧及对症处理高血压 喉上神经损伤喉上神经损伤 损伤外支出现音调降低，源于声带松弛损伤外支出现音调降低，源于声带松弛 损伤内支饮水时会有误咽，源于喉黏膜损伤内支饮水时会有误咽，源于喉黏膜 感觉丧失感觉丧失 预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静 脉时应紧贴腺体上极脉时应紧贴腺体上极 喉返神经损伤喉返神经损伤 永久性损伤是术中切断、结扎喉返神经所致永久性损伤是术中切断、结扎喉返神经所致 暂时性损伤是钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致暂时性损伤是钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致 经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内可恢复经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内

24、可恢复 一侧损伤仅声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼一侧损伤仅声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼 吸困难甚至窒息吸困难甚至窒息 预防措施在于术中注意保护腺体后基底膜部分的完整预防措施在于术中注意保护腺体后基底膜部分的完整 ，甲状腺残创面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉返，甲状腺残创面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉返 神经神经 作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了解病人发音作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了解病人发音 情况情况 甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤 甲状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后甲状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后 出现甲状旁腺功能低下出现甲状旁腺功能低下 临床表现：口唇麻

25、木、四肢抽搐临床表现：口唇麻木、四肢抽搐 处理：补充钙、维生素处理：补充钙、维生素D3、双氢速甾醇（、双氢速甾醇（DT10 ）油剂，能明显提高血中钙含量，降低神经肌）油剂，能明显提高血中钙含量，降低神经肌 肉的应激性肉的应激性 如术中已发现甲状旁腺被切除，可立即将其植如术中已发现甲状旁腺被切除，可立即将其植 入胸锁乳突肌内入胸锁乳突肌内 case u女，45岁。发现心悸、盗汗、易怒1年，伴有饮食量增加、消 瘦。查体：BP11080mmHg，重度突眼，甲状腺弥漫性肿大 ，深入胸骨后上纵隔内，心率116次分。测血值高于参考值 上限一倍。 该患者诊断是 病 B.高功能腺瘤 C.结节性甲状腺肿 D.亚

26、急性甲状腺炎 E.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 对患者应尽早手术治疗，适应症是 A.TsH 增高 值显著升高 C.甲状腺弥漫性肿大 D.甲状腺位于胸骨后 E.重度眼突 该患者术前最适合的药物准备是 A.丙硫氧嘧啶 B.碘剂 C.抗甲状腺药+碘剂 D.抗甲状腺药+普萘洛尔 E.普萘洛尔 该患者行双侧甲状腺次全切除术，术后第2天发生 四肢抽搐。有效的处理方法应是 A.口服钙剂 B.10%葡萄糖酸钙静脉点滴 C.口服镇静剂 D.口服碘剂 E.气管切开防室息 甲状腺功能亢进症最常见的甲状腺改变是 A.结节性甲状腺肿 B.弥漫性甲状腺肿 C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 D.甲状腺腺瘤 E.甲状腺腺癌 Graves

27、病甲亢甲状腺的特点是 A.症状越严重甲状腺越大 B.甲状腺质地较硬且有触痛 C.用碘剂可使甲状腺变软 D.甲状腺呈弥漫性对称性肿大 E：大多为结节性甲状腺肿 诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是 A.皮肤湿润多汗、手颤 B.阵发性心房纤颤 C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音 D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大 E.窦性心动过速 甲状腺炎甲状腺炎 Thyroiditis 甲状腺炎甲状腺炎 Thyroiditis 甲状腺肿合并甲 状腺功能减退； 多见老年女性。 亚急性甲状腺炎 又称De Quervain 甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲 状腺炎 桥本Hashimoto 甲状腺肿 甲状腺肿大，BMR低

28、， T3、T4降低，TSH增高， 吸碘率降低。 症状诊断 颈前肿块和疼痛； 多见于3040岁 女性 早期BMR增高，T3、 T4增高，吸碘率降低。 （分离现象） 甲状腺癌甲状腺癌 Thyroid carcinoma 各种类型甲状腺癌的比较各种类型甲状腺癌的比较 T: T0未发现原发肿瘤 T1肿瘤限于甲状腺，最大直径1 cm T2肿瘤限于甲状腺，最大直径2 cm且4 cm T3肿瘤限于甲状腺，最大直径4 cm T4不论大小，超出甲状腺被膜 N: N0 N1有区域淋巴结转移 M： M0 M1有远处转移 甲状腺癌分期 甲状腺癌的治疗原则甲状腺癌的治疗原则 分化型甲状腺癌（乳头状癌和 滤泡状腺癌） 以

29、手术治疗为主。 未分化癌一般手术效果不佳， 预后差，通常采用外照射治疗 髓样癌积极采用手术治疗。 乳 头 状 癌 滤 泡 状 腺 癌 未 分 化 癌 髓 样 癌 甲状腺癌手术方式甲状腺癌手术方式 甲状腺病灶本身区域淋巴结清扫 最小范围 单叶+峡部切除 最大范围 可不做预防性颈清 双侧叶全切 未触及淋巴结 触及淋巴结 中央区清扫 改良颈清扫 颈部切口 双侧甲状腺全切 改良颈清扫 改良颈淋巴结清扫，双侧甲状腺全切 甲状腺癌辅助治疗 内分泌治疗 服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、 左甲状腺素） 放射性核素治疗 外照射治疗 131碘，适用分化型甲状腺癌术 后，远处转移较高。 未分化甲状腺癌。 甲状腺结节甲

30、状腺结节 诊断和处理原则诊断和处理原则 1 4 良性多发结节甲功正常者，试用甲 状腺制剂治疗，无改善者考虑手术。 甲状腺单发结节，尤其是儿童和 男性病人，应尽早手术。 细针抽吸细胞学检查，结合核素 扫描和试验性治疗决定是否手术。 2 3 如术中冰冻切片报告为良性病变，而术 后石蜡切片报告为癌时，应根据前次手 术方式确定是否再次手术治疗。 甲状腺结节诊断和处理原则 原发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺解剖及生理概 要 甲状旁腺位于双侧甲状腺背面， 一般为四枚，卵圆形或扁平形 。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH ），主要是通过作用于骨和肾 来调节体内钙的代谢并维持钙 和磷的平衡。 甲状旁腺生理功能 促

31、进骨吸收，动员骨钙入血，提高血钙浓度 抑制近曲小管对磷重吸收，降低血磷 促进维生素D活化，增加肠道钙吸收。 原发性甲状旁腺功能亢进 病理 原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（80%） 增生（12%）,腺癌（1-2%）。 临床表现 无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状 症状型： I型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折， 骨膜下 骨质吸收是本病特征。 II型：也称肾型，以结石为主要症状，病人长期 高钙血症 后逐渐发生氮质血症。 III型：兼有上诉两型特点，骨骼改变及尿路结石。 原发性甲状旁腺功能亢进 诊断： 症状实验室检查定位检查 有意义的实验室检查 血钙以上； 血磷； PTH测定值升高； 尿环腺

32、苷酸(cAMP)明显增高。 定位 B超 核素扫描 CT检查 原发性甲状旁腺功能亢进 鉴别诊断： 假性甲旁亢 肝癌、肺癌等分泌PTH 继发性甲旁亢 肾功能衰竭，长期血透 家族性低尿钙性高血钙症 高血钙家族史，低尿钙，可高血镁，10岁以下 原发性甲状旁腺功能亢进 治疗： 主要采用手术治疗， 甲状旁腺腺瘤 切除腺瘤 对已有肾功能损害，疗效较差。 甲状旁腺增生: 甲状旁腺次全切除 切除枚 保留1/2枚 甲状旁腺全切除 切除4枚 并自体移植，冻存部分腺体， 以备 甲状旁腺癌 整块切除，包括一定范围的周围正常组织 原发性甲状旁腺功能亢进 术后并发症： 胰腺炎：机理不清 喉返神经损伤 一过性血钙降低 术后24-48h内血清钙 面部、口周或肢端发麻，手足抽搐 静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液 一般在术后3-4天后恢复 颈淋巴结结核颈淋巴结结核 Tuberculous cervical lymphadenitis 全身症状 低热、盗汗、食欲不 振、消瘦等 1、颈部一侧或两侧多个 大小不等肿大淋巴结 2、初期淋巴结较硬、无 痛，可推动。 3、晚期，发生干酪样坏 死液化，形成寒性脓肿。 颈淋巴