课件室性早搏的困惑和解析

1、民航医院心内科 樊 泽 元 1、反应过度：室性早搏，如临大敌！ 2、粗心大意：不就是个室早吗？ 3、疑问：为什么他有室早，跟没事人一样？ 而她天天心肌，惊恐万分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清吗？ 5、到底该怎样治疗室早？ 1、反应过度：室性早搏，如临大敌！ 2、粗心大意：不就是个室早吗？ 3、疑问：为什么他有室早，跟没事人一样？ 而她天天心悸，惊恐万分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清吗？ 5、到底该怎样治疗室早？ 室性早搏流行病学-其实你不孤单 采用不同的检测方法，VPB的检出率不同。 健康人中室早的检出率为 常规心电图法：5% 动态心电图法：24h: 50% 48h: 75% 室性

2、早搏流行病学-其实你不孤单 一般人群：高达70%90% 年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的 增长而增长 伴有器质性心脏病明显增多 性别：男性室早比女性高40%，而成对室 早 将高出60% 1、反应过度：室性早搏，如临大敌！ 2、粗心大意：不就是个室早吗？ 3、疑问：为什么他有室早，跟没事人一样？ 而她天天心悸，惊恐万分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清吗？ 5、到底该怎样治疗室早？ 患者心神不宁，焦虑 猝死 策略：战略上藐视，战术上重视 1、反应过度：室性早搏，如临大敌！ 2、粗心大意：不就是个室早吗？ 3、疑问：为什么他有室早，跟没事人一样？ 而她天天心悸，惊恐万分！？ 4、良性室早、病理

3、性室早分得清吗？ 5、到底该怎样治疗室早？ 1、反应过度：室性早搏，如临大敌！ 2、粗心大意：不就是个室早吗？ 3、疑问：为什么他有室早，跟没事人一样？ 而她天天心悸，惊恐万分！？ 4、生理性（良性）室早、病理性室早分得清吗？ 5、到底该怎样治疗室早？ 大致分得清 心脏结构正常的早 搏 心脏病合并室性早 搏 良恶转化 判断病理性/生理性（良性）室性早搏的四个步骤 一、从临床上判断； 二、从常规心电图判断； 三、从室性早搏本身特性判断。 四、从室性早搏起源部位判断 儿童和老年人所出现的室早，病理性的机会多；青壮年发生 者生理性较多 患者自己无感觉的室早以病理性较多；自觉症状非常明显的 室早则以生

4、理性较多； 体力活动时及心率增快时所出现的室早， 病理性的多；休息时、 饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原较频发的室早反而减 少或消失则以生理性为多 在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以 肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引 起的室早多为功能性的。起的室早多为功能性的。 结合心脏的基本情况，有无心脏病表现和无冠心病危险因结合心脏的基本情况，有无心脏病表现和无冠心病危险因素素 从室性早搏以外的心电图表现判断,如 1.窦性搏动的QRS波形态 2

5、.心室复极有否异常 3.QT间期有否延长 4.房室传导有否阻滞等 如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的 室性早搏多为病理性。 箭头状箭头状T波（冠状波（冠状T波）波） 尼加拉瀑布波尼加拉瀑布波 QT延长伴巨大倒置延长伴巨大倒置T波波 生理性室早表现为宽R波或QS型， 病理性室早可在心外膜导联上表现为 qR型，不论该q波多么少，均系心肌损 伤之征。 如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T 波呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！ （尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之 征） 成成对性室早系室早最险恶型！对性室早系室早最险恶型！目前认为成对目前认为成对 性室早既是性室早既是RonpRonp又是又是RonT

6、RonT，常常引起室速、引起室速、室室 颤颤。如不及时采取。如不及时采取治疗措施治疗措施，预后非常严重，预后非常严重！ RonTRonT情况严重，情况严重，但发生率但发生率低。低。19791979年首次年首次提提 出出RonpRonp其其发生率高发生率高，但严重性比，但严重性比RonTRonT低，低，因因 为为RonpRonp大都发展大都发展为室速而很少发生室颤。为室速而很少发生室颤。 室性早搏后室性早搏后u波改变波改变 发生于左心室、心尖部的室早以病 理性多,发生于右心室的室早以生理 性居多。 据Kenney等报告，正常人所发生的 室早76%来自右心室。 室早是否来源于心肌缺血部位 是:病理

7、性? 否:生理性? 导联导联QRS波形态波形态起源点起源点 Vl完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞 完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 左室左室 右室右室 、III、 avF 以以S波为主波为主 以以R波为主波为主 心室下部心室下部 心室上部心室上部 I、aVLS波为主波为主 R波为主波为主 右室流出道或左室高侧壁右室流出道或左室高侧壁 远离上述部位远离上述部位 V2V4S波为主波为主 R波为主波为主 心脏前壁或心尖部心脏前壁或心尖部 心脏后壁心脏后壁 心电图定位 室早引发扩张型心肌病机制 （一）心输出量降低 室性期前收缩使心脏的不能有效输出， 如同脉率减慢 （二）心室收缩非同步时，激动顺序异常，

8、心室整体电机械 效率损害，局部心肌肥大以及血流改变，耗氧量增加，产生 心室扩张并损害心室功能。特别是右室起源，这种改变类似 于左束支阻滞或右室起搏 （三）心肌耗氧量增加PVC后长时间的充盈期可导致心室容 量负荷增加，并引起交感神经系统激活，引起心室重构导致 神经体液活化，出现收缩蛋白下调，使心脏结构及功能发生 变化 （四）RAS系统亢进肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高， 心内膜下至心外膜下血流比异常，冠状动脉血流减少，心肌 细胞钙超载，细胞外基质重构，-肾上腺素反应性降低，自 由基氧化应激损伤等，这些可能都是能引起心功能不全的病 理基础。 （一）（一） 1、反应过度：室性早搏，如临大敌！ 2、

9、粗心大意：不就是个室早吗？ 3、疑问：为什么他有室早，跟没事人一样？ 而她天天心肌，惊恐万分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清吗？ 5、到底该怎样治疗室早？ 1 1、纠正心律失常与病因治疗并重、纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病 去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的应用 ACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法 2、对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 CAST的教训 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善 3、注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) 4、衡量利弊得失选药： 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 不危机生命的心律失常： 安全性放在首位 非心脏病室早的治疗： 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定：缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准 对症状严重的非心脏病室早： 受体阻断剂：对多数病人可首选 Ib类药物：慢心律 Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物 器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 根据不同的心脏病及心功能选药：