周围神经损伤

1、河南中医学院 康复学科 定义：是指周围运动神经、感觉神经和自 主神经的结构和功能障碍。感染、缺血、 外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一 些先天性的原因均可引起周围神经病变。 返回返回 近20年来，显微外科技术的发展和神经营 养因子的临床应用，使周围神经病损的治 疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不 开康复治疗。 积极的、合适的康复处理不仅能预防或减 轻并发症，而且能促进神经的修复与再生， 最快地恢复实用的功能，减少残疾的发生。 上肢神经损伤 60-70% 骨折伴见神经损伤 肱骨骨干骨折 12% 膝关节脱位 18% 周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤 的程度。 第一度损伤：可不出现组织形态学

2、上的改变， 或只出现损伤远端脱髓鞘反应。 二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。 从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型 的病理反应： 局部脱髓鞘反应。 轴突变性。 神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面： 损伤部位的改变损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一 个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。 远端神经的变性远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对 其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也 称为华勒变性。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢。 在伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。 伤后23d，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂

3、，髓鞘 裂解成微粒。 伤后1w左右，轴突内细胞器消失。 近端神经的变性近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端， 但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。 神经胞体神经胞体：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复 期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。 周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用： 功能性作用：功能性作用：兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递 质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动。 营养性作用：营养性作用：神经通过末梢经常释放某些物质，调整所支配 组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化。 神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用

4、和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。 肌肉萎缩 感觉/运动障碍 正常成人男性肌肉纤 维直径为48-65um， 女性为33-53um。 如果男性肌纤维直径 35um、女性28um， 即为肌萎缩，肉眼可 见肌肉体积缩小。 神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的 各种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚 至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢 性溃疡。 与运动功能的恢复不同，皮肤感觉功能的 恢复似不受失神经时间的限制。 资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能 仍能恢复。 周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即 开始再生。 在很长一段时间内，再生和变性是同时进 行的，并且有些变化既是变性，也是再生，

5、如雪旺细胞增生。 远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和 吞噬细胞清除。 然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管 内形成很多纵行排列的细胞柱。 此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时 期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞 柱就开始萎缩塌陷。 近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。 若神经内膜管完整若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通 道，引导轴突长入终末器。 若神经已断裂若神经已断裂，则伤后10天左右，近侧断端长出许多 轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化 作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。 若神经两断端间隙为疤痕组织所充填若神经两断端间隙为疤痕组织

6、所充填，则再生轴突无 法通过，就迂曲回旋，形成团状神经瘤，而远端雪旺 细胞聚集增生形成神经胶质瘤。 运动功能障碍：迟缓性 感觉功能障碍： 自主神经功能障碍：血管舒缩功能；出汗 功能；竖毛肌运动；营养功能。 返回返回 运动功能评定 肌力评定 肌腱反射 患肢周径测量 关节活动度测量 返回返回 反射是神经活动的基础，分为浅反射和深 反射两大类。 浅反射：浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射。 深反射：深反射：刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和 关节的本体感受器而引起的反射。 周围神经病损后，其所支配区域的深浅反 射均减弱或消失。 反射反应神经节段定位 角膜反射闭眼睑三叉神经第一支，面神经大脑皮层，脑桥 咽反射

7、作呕，软腭上举 舌咽神经，迷走神经延脑 腹壁反射腹壁收缩肋间神经T7-12 足底反射足趾跖屈坐骨神经S1-2 肛门反射外括约肌收缩肛尾神经S4-5 肱二头肌反射肘关节屈曲肌皮神经C5-6 肱三头肌反射肘关节伸直桡神经C6-7 膝反射膝关节伸直股神经T2-4 跟腱反射足向跖屈坐骨神经S1-2 包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。 一般情况下，病人的主观感觉障碍比客观 感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中， 病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。 主观感觉障碍主观感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下出 现的感觉障碍。 包括： 感觉异常感觉异常 如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。 自发疼

8、痛自发疼痛 是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、 性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见 的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂 痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。 幻痛幻痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢 痛。 主要包括： 感觉丧失：深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。 感觉减退 感觉过敏 即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏 最多见，其次是温度觉过敏。 感觉倒错：如将热的误认为是冷的，较少见。 毛果芸香碱出汗试验临床意义：溴酚蓝纸 皮肤呈深蓝色，而无明显汗液为试验阳性提 示泌汗较多 皮肤呈浅蓝色为弱阳性，提示有少量出汗 皮

9、肤变深蓝色并有大量汗液为强阳性 皮肤不变色为阴性，说明无出汗 直流感应电测定 强度-时间曲线 神经-肌肉电图检查 反映阈强度(I)随着通电时间(t)的缩短而变化 的曲线，称为强度时间曲线。 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全 失神经支配、部分失神经支配及正常神经 支配。 对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、 病因进行判断，对康复治疗有指导意义。 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的 程度是神经失用、轴突断离、神经断离。 通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多 相新生电位可判断神经再生。 神经传导速度测定，对损伤以外的神经病 具有极为重要的价值。 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨

10、折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连。 用锻炼的方法恢复肢体功能。 1.神经损伤 2.运动功能障碍 3.感觉、知觉功能障碍 4.关节肿胀、僵硬 5.其它器官系统的病损、 合并症（如糖尿病、 骨折、感染等） 6.日常生活活动不能自 理； 7.有压疮的可能，皮肤 溃疡迁延不愈； 8.心理障碍； 9.社会交往方面的问题； 10.职业、经济上的问题。 康复目标可分为短期目标和长期目标。 短期目标 早期：主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生， 防止肢体发生挛缩畸形。 恢复期：促进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸 形。 长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常 生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工 作，提高病人的生活质量。 病损早期的康复 恢复期的康复 早期 病因治疗 良肢位摆放 受损关节被动活动 物理因子 高频、光疗、热敷、蜡疗、激光 受损部位的保护 恢复期 1.运动疗法 2.作业疗法 3.物理因子 高频脉冲、直流电、低频脉冲、脉冲磁场（促 进再生） 神经-肌肉电刺激；电子生物反馈（促进肌肉功 能） 恢复期 4.促进感觉功能恢复 直流电离子导入；槽浴；超声波；磁疗；