两例漏出性腹水的病因诊断

1、1 两例漏出性腹水的病因诊断 -肝硬化失代偿期的鉴别诊断 2 问题：肝硬化失代偿期临床特点？问题：肝硬化失代偿期临床特点？ 诱因：病毒性、酒精性诱因：病毒性、酒精性 肝功能不良表现肝功能不良表现 门脉高压表现门脉高压表现 全身症状全身症状 消化道症状消化道症状 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 内分泌紊乱内分泌紊乱 脾大脾大 侧枝循环的建立与开放侧枝循环的建立与开放 腹水腹水 3 如何鉴别？如何鉴别？ 肝炎病史肝炎病史 肝硬化肝硬化 漏出性腹水漏出性腹水 门脉高压表现门脉高压表现 4 病例一病例一 女性女性 33岁岁 腹胀一月，再发伴呼吸困难腹胀一月，再发伴呼吸困难4天天 一月前无明显诱因出现腹胀

2、，无腹痛，无腹泻，无发一月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无腹泻，无发 热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。4天前腹胀再天前腹胀再 发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰。发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰。 伴盗汗。伴盗汗。 查体：查体：T37.2, BP118/83mmHg.双肺可闻及哮鸣音。双肺可闻及哮鸣音。 HR 80次次/分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感，分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感， 移动性浊音（移动性浊音（+），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。 5 实验室检查实验室检查 肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴肝炎病毒标

3、记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴 结核抗体（结核抗体（-） 凝血四项：凝血四项：PT 54.5%, pt 15s 血生化：，余基本正常血生化：，余基本正常 腹水（腹水（2次）：漏出液次）：漏出液 B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附 件未见异常。件未见异常。 诊 断？ 6 实验室检查实验室检查 肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴 结核抗体（结核抗体（-） 凝血四项：凝血四项：PT 54.5%, pt 15s 血生化：，余基本正常血生化：，余基本正常 腹水（腹水（2次）：漏出液次）：漏出液 B超：腹腔大量积液

4、，肝回声轻度改变，子宫、附超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附 件未见异常。件未见异常。 胃镜：食管静脉曲张（中胃镜：食管静脉曲张（中-重度）、糜烂性胃窦炎重度）、糜烂性胃窦炎 7 上腹上腹CT：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水 CT增强：增强：肝静脉阻塞，多为血栓并有机化，瘤栓？ 下腔静脉肝内段轻度变窄；肝瘀血、水肿；轻度 脾大；腹水 肝脏彩超：肝脏彩超：下腔静脉腹腔段内径24mm，下腔静脉 自肝静脉入口处至右心房开口处该段内径明显变 窄，内径6mm，其内未见异常回声。提示下腔静 脉局部狭窄，肝脏体积增大。 诊断诊断: 布布- -加综合征加综合征 (B

5、udd-Chiari Syndrome ) 8 布布-加综合征原理加综合征原理 肝静脉肝静脉 /或下腔静脉肝段或下腔静脉肝段 阻塞阻塞 肝静脉流出道受阻肝静脉流出道受阻 窦后性门静脉高压性肝硬化窦后性门静脉高压性肝硬化 9 布布-加综合征临床特点加综合征临床特点 肝静脉主干阻塞者症状取决于肝静脉主干阻塞者症状取决于 肝静脉闭塞的程度 是否累及下腔静脉 是否发生侧枝循环。 下腔静脉不完全性闭塞下腔静脉不完全性闭塞 多呈慢性过程 伴反复急性发作。 10 布布-加综合征临床特点加综合征临床特点 腹痛、腹水、肝肿大、双下肢浮肿、下肢浅静 脉曲张、小腿色素沉着等 胸腹两侧皮下静脉显露及肝尾叶明显增大 最

6、后发展为淤血性肝硬化。 典型症状 典型体征 预 后 11 肝硬化失代偿期Budd-Chiari Syndrome 12 诊断突破口诊断突破口 腹水漏出液腹水漏出液 肝炎病毒标记物全阴，不饮酒肝炎病毒标记物全阴，不饮酒 年轻年轻(相对相对) 13 病例二病例二 女性女性 22岁岁 腹胀，四肢浮肿腹胀，四肢浮肿3月余月余 乙肝乙肝“小三阳小三阳”病史病史10余年余年 患者于患者于3月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感 气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热，气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热， 寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心

7、慌、寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心慌、 呼吸困难，于外院呼吸困难，于外院B超示：超示：1、胸腔积液 2、脾肿大 3、肝脏实质性病变（肝硬化？请结合临床），为进为进 一步诊治入院。一步诊治入院。 查体：查体：T37.0。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水 征（征（+），肝脾触诊不满意。），肝脾触诊不满意。 14 上腹上腹CT：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能 乙肝两对半：乙肝两对半：HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+) HBV-DNA: 1103 肝功能：肝功能： AFP 正常正常 腹水：漏出液腹水：

8、漏出液 血、尿常规正常血、尿常规正常 PPD (-) 诊 断？ 15 胃镜：胃镜：慢性充血渗出性胃炎 心脏彩超：心脏彩超：左、右房增大，建议CT检查心包 胸部胸部CT：双侧胸腔积液。心包肥厚、钙化 入院时体重：入院时体重：73KG 用速尿用速尿20mg tid 3天，天，53KG 诊断诊断:慢性缩窄性心包炎 (Chronic Constrictive Pericarditis ) 16 诊断突破口诊断突破口 腹水漏出液腹水漏出液 年轻年轻 全身重度浮肿全身重度浮肿 颈静脉恕张颈静脉恕张 活动后气促活动后气促 胃镜（一）胃镜（一） 纵隔纵隔CT明确诊断明确诊断 干扰项干扰项：乙肝“小三阳” 17 缩窄性心包炎病生基础缩窄性心包炎病生基础 心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围 心包缩窄 心室舒张期充盈受限 上、下腔静脉回流受阻 静脉压升高、颈静脉恕张、肝大、腹水、下肢水肿 18 19 思思 考考 临床表现异于平常，应积极寻求解临床表现异于平常，应积极寻求解 释释 要善于寻找要善于寻找“突破口突破口” 加强基础知识训练加强基础知识训练 症状症状 体征体征 大体解剖大体解剖 影像：影像：CT、B超超 病理病理 EKG 20 要有一双要有一双“慧眼慧眼” 顽固性恶心、呕吐顽固性恶心、呕吐-早