消化性溃疡课件2

1、2021-8-61 消 化 性 溃 疡 主讲人：李永华 2021-8-62 定 义 n 泛指胃肠道粘膜在被胃酸泛指胃肠道粘膜在被胃酸/胃蛋白酶的胃蛋白酶的 消化而造成的溃疡。消化而造成的溃疡。主要指发生在胃和主要指发生在胃和 十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU） 和十二指肠溃疡（和十二指肠溃疡（DU），溃疡的形成与），溃疡的形成与 胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的的消化作用有关。溃疡的 黏膜缺损超过黏膜肌层。黏膜缺损超过黏膜肌层。 2021-8-63 胃壁的结构 2021-8-64 流行病学特点 n常见病，世界性分布，常见病，世界性分布，10%人口

2、一生人口一生 中患过此病。中患过此病。 nDU：GU约为约为3：1 nDU好发于青年（好发于青年（20-35岁），岁），GU一般一般 晚十年晚十年 n季节性：秋冬、冬春之交好发。季节性：秋冬、冬春之交好发。 2021-8-65 发 病 机 制 侵袭 因素 防御 因素 2021-8-66 胃十二指肠黏膜的防御修复机制 n上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障：上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障： n上皮细胞：上皮细胞： n上皮后：上皮后： n前列腺素前列腺素E和表皮生长因子和表皮生长因子 2021-8-67 黏液/碳酸氢盐屏障 2021-8-68 上皮细胞 n上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐 n

3、上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用 n上皮细胞再生速度很快上皮细胞再生速度很快 2021-8-69 上皮后 n丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更 新提供营养物质新提供营养物质 n将反弥散入粘膜的将反弥散入粘膜的H+ 带走带走. 2021-8-610 营养因子 n前列腺素前列腺素E:细胞保护细胞保护,促进粘膜血流增加促进粘膜血流增加 及碳酸氢盐分泌的作用及碳酸氢盐分泌的作用 n表皮生长因子表皮生长因子:具有细胞保护和细胞再生具有细胞保护和细胞再生 的作用的作用. 2021-8-611 胃十二指肠的攻击因素 n幽门螺杆菌幽门螺杆菌 n

4、非甾体抗炎药非甾体抗炎药 n胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 n其他因素其他因素 2021-8-612 病因幽门螺杆菌感染 nHp具有鞭毛具有鞭毛 n分泌粘附素分泌粘附素 n分解尿素产生氨分解尿素产生氨 n分泌空泡毒素分泌空泡毒素A ncagA能引起炎症反应能引起炎症反应 n菌体胞壁作为抗原引起免菌体胞壁作为抗原引起免 疫反应疫反应 2021-8-613 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 nHP为消化性溃疡重要病因的证据为消化性溃疡重要病因的证据 n发病机制假说：发病机制假说： 1 .幽门螺杆菌幽门螺杆菌-胃泌素胃泌素-胃酸学说胃酸学说 2.十二指肠胃上皮化生学说十二指肠胃上皮化生学说 3.碳酸氢盐分泌减少碳

5、酸氢盐分泌减少 2021-8-614 非甾体抗炎药 n引起消化性溃疡的常见原因引起消化性溃疡的常见原因 n以胃溃疡为常见以胃溃疡为常见 n机制机制:破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制 下降下降 n损害作用包括局部和系统作用两方面损害作用包括局部和系统作用两方面 2021-8-615 胃酸和胃蛋白酶 n消化性溃疡形成的最终原因消化性溃疡形成的最终原因 n胃蛋白酶在胃蛋白酶在PH值值4时失去活性时失去活性 nDU中部分患者胃酸分泌增加中部分患者胃酸分泌增加：1.壁细胞壁细胞 总数增多总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强壁细胞对刺激物敏感性增强3. 胃酸分泌的正常反馈机制缺

6、陷胃酸分泌的正常反馈机制缺陷4.迷走神迷走神 经张力增高经张力增高 2021-8-616 遗传因素 n受到挑战受到挑战 n1.HP感染有家族聚集现象感染有家族聚集现象 n2.高胃蛋白酶原血症高胃蛋白酶原血症1和家族性高胃泌素和家族性高胃泌素 血症血症 n3.O型血发生型血发生DU较多较多 2021-8-617 胃十二指肠运动异常 n部分部分DU患者胃排空增快：十二指肠酸负患者胃排空增快：十二指肠酸负 荷增加荷增加 n部分部分GU患者胃排空延迟：刺激胃窦粘膜患者胃排空延迟：刺激胃窦粘膜 的的G细胞分泌胃泌素细胞分泌胃泌素 n十二指肠十二指肠-胃反流：胆汁、胰液、和溶血胃反流：胆汁、胰液、和溶血

7、卵磷脂对胃粘膜有损伤作用卵磷脂对胃粘膜有损伤作用 2021-8-618 应激和心理因素 n应激性溃疡应激性溃疡 n慢性精神紧张者易患溃疡慢性精神紧张者易患溃疡 nDU在精神应激时易复发在精神应激时易复发 n应激和心理因素影响胃十二指肠分泌应激和心理因素影响胃十二指肠分泌,运运 动和粘膜血量调节动和粘膜血量调节 2021-8-619 其他因素 n吸烟吸烟:增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸 氢盐分泌，减少前列腺素合成，影响胃氢盐分泌，减少前列腺素合成，影响胃 十二指肠运动，氧自由基增加。十二指肠运动，氧自由基增加。 n饮食：饮食：1. 酒、浓茶、咖啡等饮料可刺激酒、浓茶

8、、咖啡等饮料可刺激 胃酸分泌。胃酸分泌。2. 必须脂肪酸摄入增多可降必须脂肪酸摄入增多可降 低溃疡发病率。低溃疡发病率。 n病毒感染：病毒感染：1型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒 2021-8-620 与消化性溃疡相关的疾病 n慢性肺部疾病：发病率慢性肺部疾病：发病率30%。粘膜缺氧、。粘膜缺氧、 吸烟。吸烟。 n肝硬化：发病率肝硬化：发病率8-14%。胃酸分泌刺激。胃酸分泌刺激 物不能被肝灭活；胃十二指肠粘膜血流物不能被肝灭活；胃十二指肠粘膜血流 改变改变 n慢性肾功能衰竭或肾移植：高胃泌素血慢性肾功能衰竭或肾移植：高胃泌素血 症，病毒感染。症，病毒感染。 2021-8-621 病 理（一） n

9、部位：部位：DU多发生在球部前壁，多发生在球部前壁，GU多多 在胃角和胃窦小弯。老年人在胃角和胃窦小弯。老年人GU部位部位 多较高。多较高。 n数目：多为单发，少数数目：多为单发，少数23个并存称个并存称 多发溃疡。多发溃疡。 n大小：大小：DU直径一般小于直径一般小于1CM，GU比比DU稍稍 大，亦可见大于大，亦可见大于2CM巨大溃疡。巨大溃疡。 2021-8-622 病 理 n形态：典型者呈圆形或形态：典型者呈圆形或 卵圆型，边缘光整，底卵圆型，边缘光整，底 部洁净，上面覆盖有灰部洁净，上面覆盖有灰 色或灰黄色渗出物。活色或灰黄色渗出物。活 动性溃疡周围黏膜常有动性溃疡周围黏膜常有 炎症水

10、肿。溃疡修复形炎症水肿。溃疡修复形 成瘢痕，周围黏膜皱襞成瘢痕，周围黏膜皱襞 向其集中。向其集中。 n并发症：并发症： 穿破浆膜层穿破浆膜层 穿孔穿孔 穿破血管穿破血管 出血出血 2021-8-623 临床表现 n疼痛疼痛 n其他症状其他症状 n体征体征 2021-8-624 疼痛 n部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门 下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后 壁溃疡可放射至背部。壁溃疡可放射至背部。 n程度或性质：一般较轻偶较重。为隐痛、钝痛、程度或性质：一般较轻偶较重。为隐痛、钝痛、 胀痛、灼烧样痛。胀痛

11、、灼烧样痛。 n疼痛节律性：疼痛节律性：GU在餐后在餐后1h内出现，内出现，1-2h内逐内逐 渐缓解渐缓解.DU可出现空腹痛，午夜痛。可出现空腹痛，午夜痛。 n疼痛的周期性：秋末至春初较常见。疼痛的周期性：秋末至春初较常见。 n体征：溃疡活动时可有局限性轻压痛体征：溃疡活动时可有局限性轻压痛 2021-8-625 特殊类型的消化性溃疡 n复合溃疡复合溃疡 n幽门管溃疡幽门管溃疡 n球后溃疡球后溃疡 n难治性溃疡难治性溃疡 n老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 n无症状性溃疡无症状性溃疡 2021-8-626 复合溃疡复合溃疡 nDU 和和 GU同时出现同时出现 nDU 先于先于 GU n幽门梗阻

12、发生率高幽门梗阻发生率高 n恶性机会少恶性机会少 2021-8-627 幽门管溃疡幽门管溃疡 n上腹痛节律不明显上腹痛节律不明显 n对抗酸药治疗效果差对抗酸药治疗效果差 n易出现呕吐或幽门梗阻易出现呕吐或幽门梗阻 n穿孔或出血并发症多穿孔或出血并发症多 2021-8-628 球后溃疡球后溃疡 n十二指肠乳头的近端，易漏诊十二指肠乳头的近端，易漏诊 n夜间疼痛和背部放射痛多见夜间疼痛和背部放射痛多见 n对药物治疗反应性差，易并发出血对药物治疗反应性差，易并发出血 n超过十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存超过十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存 在。在。 2021-8-629 难治性溃疡 n对药物治疗反应差

13、、愈合时间较慢对药物治疗反应差、愈合时间较慢 （GU12 周，周，DU8周）。周）。 n易发生慢性穿孔易发生慢性穿孔 n注意与恶性溃疡鉴别注意与恶性溃疡鉴别 2021-8-630 老年人消化性溃疡 n临床不典型临床不典型 n多位于胃体上部甚至胃底部多位于胃体上部甚至胃底部 n溃疡常较大溃疡常较大 n易误认为是胃癌易误认为是胃癌 2021-8-631 无症状性溃疡 n15%消化性溃疡患者可无症状消化性溃疡患者可无症状 n以穿孔或出血等为首发症状以穿孔或出血等为首发症状 n老年人多见老年人多见 nNSAID引起的溃疡半数无症状引起的溃疡半数无症状 2021-8-632 实 验 室 检 查 n胃镜检

14、查和胃黏膜活组织检查胃镜检查和胃黏膜活组织检查 nX线钡餐检查线钡餐检查 n幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 n胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定 2021-8-633 胃镜检查和胃黏膜活组织检查胃镜检查和胃黏膜活组织检查 n确诊消化性溃疡首选的方法确诊消化性溃疡首选的方法 n可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽 门螺杆菌检测门螺杆菌检测 n镜下表现：溃疡呈圆形或卵圆形，也可镜下表现：溃疡呈圆形或卵圆形，也可 呈线形，边缘光整，底部覆盖黄色或灰呈线形，边缘光整，底部覆盖黄色或灰 白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿、白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿、

15、可见皱襞向溃疡集中。可见皱襞向溃疡集中。 n分为活动期、愈合期、瘢痕期。分为活动期、愈合期、瘢痕期。 2021-8-634 胃 角 溃 疡 ( A 期 ) 2021-8-635 胃溃疡（H期）胃溃疡（S期） 2021-8-636 十二指肠多发溃疡十二指肠溃疡活动期（A期） 2021-8-637 十二指肠溃疡愈合期（S期）霜斑样溃疡 2021-8-638 胃 多 发 溃 疡 2021-8-639 X线钡餐检查线钡餐检查 n适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受 胃镜检查者。胃镜检查者。 n直接征象：龛影直接征象：龛影 对溃疡有确诊价值。对溃疡有确诊价值。 n间接影像

16、：十二指肠球部激惹或畸形、间接影像：十二指肠球部激惹或畸形、 胃大弯侧痉挛切迹为间接征象，提示可胃大弯侧痉挛切迹为间接征象，提示可 能有溃疡。能有溃疡。 2021-8-640 X线钡餐检查 胃体小弯良性溃疡 2021-8-641 X线钡餐检查 溃疡黏膜集中相 2021-8-642 X线钡餐检查 十二指肠球部变形及龛影 2021-8-643 幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 n胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学 检查、幽门螺杆菌培养。检查、幽门螺杆菌培养。 n 13C 或 或14C尿素呼气试验尿素呼气试验 n粪便幽门螺杆菌抗原检测粪便幽门螺杆菌抗原检测 n血清学检查

17、抗幽门螺杆菌抗体血清学检查抗幽门螺杆菌抗体 2021-8-644 胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定 n与胃泌素瘤鉴别时应用。与胃泌素瘤鉴别时应用。 n胃泌素瘤时：高胃酸分泌伴高空腹血清胃泌素瘤时：高胃酸分泌伴高空腹血清 胃泌素胃泌素 2021-8-645 诊 断 n慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼 痛：痛：重要线索重要线索 n胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查和黏膜活检：确诊价值确诊价值 nX线钡餐检查：直接影象：线钡餐检查：直接影象：有确诊价值有确诊价值 间接影象：提示间接影象：提示 2021-8-646 鉴 别 诊 断 n功能性消化不良功能性消

18、化不良 n慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 n胃癌胃癌 n胃泌素瘤胃泌素瘤 2021-8-647 功能性消化不良功能性消化不良 n胃镜检查可完全正常或轻度胃炎胃镜检查可完全正常或轻度胃炎 n多见于年轻妇女多见于年轻妇女 n表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶 心、食欲减退。心、食欲减退。 2021-8-648 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 n疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症 状状 n疼痛位于右上腹、放射至肩背部疼痛位于右上腹、放射至肩背部 n通过彩超等鉴别通过彩超等鉴别 2021-8-649 胃癌胃癌 n早期胃癌内

19、镜或早期胃癌内镜或X线易于为溃疡混淆线易于为溃疡混淆 活检帮助鉴别。活检帮助鉴别。 n溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不 平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围 皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱 2021-8-650 胃泌素瘤胃泌素瘤 n胰腺非胰腺非B细胞瘤，能分泌大量胃泌素细胞瘤，能分泌大量胃泌素 n胃及十二指肠球部和不典型部位发生多胃及十二指肠球部和不典型部位发生多 发溃疡发溃疡 n鉴别：多发、难治、胃酸及胃泌素增高鉴别：多发、难治、胃酸及胃泌素增高 2021-8-651 并 发 症 n出出 血血 n穿

20、穿 孔孔 n幽幽 门门 梗梗 阻阻 n癌癌 变变 2021-8-652 出血 n15%-25%的患者可并发出血的患者可并发出血 nDU比比GU易发生易发生 n占消化道大出血的占消化道大出血的50% n表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。 n出血量估计：大于出血量估计：大于5-10ML粪便潜血阳性；粪便潜血阳性； 50-100ML出现黑便；胃内积血出现黑便；胃内积血250-300ML 引起呕血；大于引起呕血；大于400-500ML出现心悸、头晕、出现心悸、头晕、 乏力。短期内大于乏力。短期内大于1000ML周围循环衰竭；大周围循环衰竭；大 于于1500ML出现

21、休克。出现休克。 2021-8-653 穿孔 n游离穿孔游离穿孔：十二指肠或胃前壁的溃疡发：十二指肠或胃前壁的溃疡发 生穿孔内容物漏入腹腔引起弥漫性腹膜生穿孔内容物漏入腹腔引起弥漫性腹膜 n穿透性溃疡穿透性溃疡：十二指肠或胃后壁的穿孔：十二指肠或胃后壁的穿孔 至浆膜层已与临近的组织器官发生粘连。至浆膜层已与临近的组织器官发生粘连。 腹痛顽固，常发射至背部。腹痛顽固，常发射至背部。 n亚急性穿孔亚急性穿孔：临近后壁或游离穿孔很小：临近后壁或游离穿孔很小 时，只引起局限性腹膜炎时，只引起局限性腹膜炎 2021-8-654 幽门梗阻 n2%-4%的病例可出现。常见于的病例可出现。常见于DU或幽或幽

22、门管溃疡或复合溃疡门管溃疡或复合溃疡 n暂时梗阻：炎性水肿和幽门部痉挛。暂时梗阻：炎性水肿和幽门部痉挛。 n永久性梗阻：瘢痕收缩永久性梗阻：瘢痕收缩 n症状：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重。症状：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重。 伴蠕动波、恶心呕吐；呕吐后症状缓解。伴蠕动波、恶心呕吐；呕吐后症状缓解。 清晨空腹胃内有震水声，胃管抽液量大清晨空腹胃内有震水声，胃管抽液量大 于于200ML可考虑本病。可考虑本病。 2021-8-655 癌变 n少数少数GU可发生，可发生， DU则否。则否。 nGU癌变率小于癌变率小于1%。发生于溃疡边缘。发生于溃疡边缘。 n长期慢性溃疡、年龄在长期慢性溃疡、年龄在45

23、岁以上、溃疡岁以上、溃疡 顽固不愈者应警惕。顽固不愈者应警惕。 n胃镜下多点取病理，积极治疗，定期复胃镜下多点取病理，积极治疗，定期复 查治溃疡愈合。必要时随访。查治溃疡愈合。必要时随访。 2021-8-656 治 疗 n一般治疗一般治疗 n药物治疗药物治疗 n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防 n溃疡复发的预防溃疡复发的预防 n外科手术指征外科手术指征 2021-8-657 一般治疗 n生活规律，避免过度劳累及精神紧张。生活规律，避免过度劳累及精神紧张。 n进餐定时，避免辛辣刺激性食物。进餐定时，避免辛辣刺激性食物。 n戒除烟酒戒除烟酒 n尽可

24、能停服尽可能停服NSAID类药物。类药物。 2021-8-658 治 疗 n一般治疗一般治疗 n药物治疗药物治疗 n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防 n溃疡复发的预防溃疡复发的预防 n外科手术指征外科手术指征 2021-8-659 药 物 治 疗 n抑制胃酸药物：抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵受体拮抗剂、质子泵 抑制剂。抑制剂。 n保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、 米索前列醇。米索前列醇。 2021-8-660 抑制胃酸分泌 药物 药物 （mg）每日常用剂量（mg） 维持剂量 西米替丁 400bid

25、 400 雷尼替丁 150bid 150 法莫替丁 20bid 20 奥美拉唑 20Qd 10 兰索拉唑 30Qd 15 潘托拉唑 40Qd 20 2021-8-661 保护胃黏膜药物 n硫糖铝：覆盖溃疡面、促进内源性前列硫糖铝：覆盖溃疡面、促进内源性前列 腺素合成、刺激表皮生长因子分泌。腺素合成、刺激表皮生长因子分泌。 n枸橼酸铋钾：类似硫糖铝样作用、抗枸橼酸铋钾：类似硫糖铝样作用、抗HP。 n米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜 血流量血流量 。 2021-8-662 治 疗 n一般治疗一般治疗 n药物治疗药物治疗 n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 n

26、NSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防 n溃疡复发的预防溃疡复发的预防 n外科手术指征外科手术指征 2021-8-663 根除HP三联疗法方案 PPI或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素克拉霉素500- 1000mg/d 兰索啦唑兰索啦唑60mg/d 阿莫西林阿莫西林2000mg/d 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝唑甲硝唑800mg/d 选择一种选择一种 选择两种选择两种 上述剂量分两次服，疗程上述剂量分两次服，疗程7天天 2021-8-664 治 疗 n一般治疗一般治疗 n药物治疗药物治疗 n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防 n溃疡复发的预防溃疡复发的预防 n外科手术指征外科手术指征 2021-8-665 NSAID溃疡的治疗和预防 n尽可能减少尽可能减少NSAID用量或暂停应用。用量或暂停应用。 n检测检测HP并进行根除治疗。并进行根除治疗。 n应用应用PPI进行治疗。进行治疗。 n应用应用PPI或米索前列醇进行预防。或米索前列醇进行预防。