小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)

1、小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、 核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。中国临床肿瘤学 会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了 中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我 国GIST临床诊治水平。小GIST特指直径 2cm的GIST。尽营大多数小GIST病例在临床上呈良性 或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数 5/5mm2 者。既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。鉴于此，中国临床肿瘤学会

2、胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间 质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借 鉴国内外最新硏究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专 家经验整理了本版共识,力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证 医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐 强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。见表1。表I推荐意见的证据等级和推荐等级级別详细说明证据质量髙(A)进一步研究也不町能改变该疗效评估结果 的町信度中（B）进一步研究很可能影响

3、该疗效评估结果的 可信度,且可能改变该评估结果低(C)进一步研究极有可能影响该疗效评估结果 的可信度，且该评估结果很可能改变极低（D）任何疗效评估结果都很不确定推荐意见强推荐（1）一致共识（支持意见80%）弱推荐（2）基本一致共识，争议小（支持意见60%80%）无共识（3）无共识且争议大（支持意见60%）01小GIST定义及流行病学观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：小GIST特指直径v 2cm的GIST.近年来，无明显症状的小GIST检出率明显提高。2005年，Miettinen等回顾性分析了 1765例GIST患者,发现40.

4、6%（717/1765）的病灶为小 GIST ,其中 17.29%（124/717）直径1cmo 2010年，Rossi等回顾性分析了 35家医疗中心929例GIST患者,亦发现多达18.3%(170/929)09患者GIST直径1cmo目前关于小GIST的研究结果显示，GIST常发生部位为胃、食管或食管胃结合部。日本学者Kawanowa等报道，在 接受全胃切除术的100例胃癌患者中,高达35%的患者合并小GIST。甚至有报 道指出，对年龄 50岁的人群连续尸检发现胃小GIST检出率高达22.5%。相关 硏究结果亦指出，对切除的食营胃结合部标本行病理检查，发现小GIST发病率 10%。而Aga

5、imy等报道，发生在结肠、直肠的小GIST极少，其发病率0.1%o02小GIST的生物学行为观点1 :小GIST有一定的恶性潜能，非胃来源小GIST生物学行为更差。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点2 :超声内镜的高风险特征如强回声灶、异质性、边界不规则、寒性变等, 有助于预测小GIST恶性潜能。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：小GIST的生物学行为是指导随访和治疗的关键。目前包括美国NCCN、 欧洲ESMO及中国CSCO的最新指南对于直径 2cm的GIST的处理尚无统一意 见。过去认为小GIST恶性潜能较低,然而一项来自SEER数据的大样本硏究回顾 了 378例小GIST患者后发现，

6、约11.4%的小GIST在首次被诊断时即伴随看局 部进展甚至远处转移。部分学者认为应当密切随访观察，但目前观察的指标仅仅 只是肿瘤直径是否增大，然后被动地等待肿瘤增大后进行手术切除。如何在小GIST发展早期评估其是否具备恶性潜能是研究重点。首先，对于不同部位的小GIST应当区别对待，位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，但位于胃体的病灶 更易呈现侵袭性;位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现侵袭 性，其病灶出血的风险也更大。因此,对于上述部位的小GIST应持积极态度，考 虑早朋完整切除。其次，尽管病理活组织检查对于评价GIST恶性潜能至关重要， 甚至有学者认为超声内镜(EUS)引导

7、下细针穿刺活组织检查有助于鉴别诊断具有 恶性潜能的GIST。然而临床实践工作中,由于小GIST直径较小，穿刺难度大， 且通过穿刺常无法获得足够的肿瘤组织,其标本量不足，难以通过病理检查评估 肿瘤组织核分裂象或进行基因突变检测。由于通过活组织检查评估小GIST的恶性 潜能受到限制，目前多通过EUS来评估GIST的恶性潜能。目前有限的临床证据 显示，对于EUS检查，超声回声提示边界不规则，寰性变或存在强回声灶，以及 具有回声不均匀等表现的病灶应高度怀疑其有较大的恶性潜能，建议积极外科干 预。03小GIST的辅助检查观点1 :超声内镜是小GIST的首选检查。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点2 :

8、增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：绝大多数小GIST无明显临床表现，常在偶然事件中被发现。对于术中探查 发现的粘膜下肿瘤，可完整切除并行病理检查明确诊断。但对于临床检查发现的 小GIST，明确诊断对于后续治疗意义重大。消化内镜是目前发现、诊断和评估小 GIST最常用和最有效的手段。胃镜、结肠镜、小肠镜及胶襄内镜检查可以直观地 发现消化道内粘膜下肿瘤，但是对于胃肠壁内病灶或壁外压迫的区分能力相对有 限。有硏究显示,内镜检查发现包块的灵敏度为87% ,但是其特异度仅有29%。 近年来为了弥补该技术的不足，EUS技术应用越来越普遍，其最大的优势是

9、发现 粘膜下低回声肿物的来源层次，并通过超声形态进一步明确诊断。然而由于设备 因素的制约，目前EUS技术仅限于对食管、胃、部分十二指肠、结肠及直肠等部 位的检查,且单独应用EUS检查鉴别诊断GIST的准确性还不够。近年的研究结 果显示，单纯应用EUS技术诊断GIST病变,术后行病理检查确认其诊断准确率 约为70% ,换言之,接近30%的患者可能被误。随看薄层螺旋CT的应用,其对 小GIST的定位及随访检查有一定意义。04小GIST的鉴别诊断观点：小GIST是消化道粘膜下肿瘤的一种，术前易与平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、 脂肪瘤、异位胰腺及施万细胞瘤等混淆。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：虽然

10、EUS、CT及MRI等检查的应用极大地提高了小GIST诊断的准确性， 但是对于不同部位的小GIST ,仍需与一些粘膜下肿物进行鉴别：(1)平滑肌瘤：起源于消化道粘膜肌层或固有肌层，多见于食管。内镜下可表现为长梭形或半球形隆起,EUS表现为均匀、与周围固有肌层回声相等的低回声或中 低回声团块，边界清晰。胃平滑肌瘤内镜下表现与小GIST类似，鉴别较为困难。(2)神经内分泌肿瘤：起源于胃肠道嗜各细胞，常在直肠、胃或十二指肠内镜检查 时偶然发现。内镜下常表现为半球状或丘状广基隆起，呈淡黄色或灰白色，界限 清楚，活检钳触之质地偏硬，表面粘膜光滑并可见毛细血管。EUS多表现为深及 粘膜肌层或粘膜下层，呈低

11、回声或中低回声，内部回声均匀，边界清楚。G)脂肪瘤：多见于胃窦部及结肠，大多数位于粘膜下层，典型的内镜表现为丘状 隆起，边界清晰、光滑，通常有微黄色外观，活检钳触之质软、有压痕。EUS表 现为起源于粘膜下的均匀、边界清晰的高回声病灶，多数情况可见病灶后方声影 衰减。(4) 异位胰腺：异位胰腺常见于胃窦大弯侧间。内镜下典型表现为表面光滑的粘膜 下隆起,中央可有脐样凹陷。EUS下表现多样，但通常表现为不均匀偏低回声团 块，大多位于粘膜下层，部分位于固有肌层或粘膜肌层。与胃小GIST鉴别较为困 难。(5) 施万细胞瘤：起源于施万细胞，既往也称神经鞘瘤，胃多见，结直肠次之。内 镜下表现与GIST或平滑

12、肌瘤相似。EUS下可表现为低回声病变，起源于粘膜下 层或固有肌层。(6) 其他：早期或表现不典型的消化道淋巴瘤需与小GIST进行鉴别;一些罕见粘 膜下肿瘤，包括重复褰肿、血营球瘤、转移癌等也需鉴别诊断。05小GIST的外科治疗5.1观点：有高危因素的胃小GIST应手术治疗，对于适宜部位的小GIST可以采用腹 腔镜手术，单纯内镜下切除仍需谨慎。证据级别：B。推荐意见：弱推荐。依据：胃是小GIST最好发的部位，完整切除是外科治疗小GIST的基本原则。随 看技术的进步与器械的发展，微创手术在胃GIST的治疗中应用愈加广泛，各种类 型的手术方式如腹腔镜下胃楔形切除、外翻切除和大部切除等均有报道。既往很

13、 多回顾性研究认为，微创手术无论是在患者的平均住院时间、术后疼痛和术后肠 功能恢复等方面,均较开放手术有相对的优势，并且在长期疗效上与开放手术一 致。然而其在小GIST中的应用仍需谨慎，仅应在有经验的单位对适宜部位的胃小 GIST进行微创手术。这是因为部分内生型小GIST在术中无法确定部位,需联合 术中胃镜定位。其次，对于位于非适宜部位如食管胃结合部、胃后壁小弯侧等小 GIST ,术中暴露困难，可能仍需开腹手术。内镜下切除不失为治疗小GIST的另 种选择，然而迄今尚缺乏高质量的随机对照试验，其临床应用尚需要更多的循 证医学证据。5.2十二指肠观点：十二指肠小GIST在完整切除的基础上应尽量保留

14、器官功能，减少行联合脏 器切除及消化道重建。 证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：由于特殊的解剖结构及与周围脏器的毗邻关系，十二指肠小GIST外科手术 方式多样，包括肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠部分切除术、十二 指肠节段切除术和胰十二指肠切除术等，对于不同部位的区别较大。一项研究回 顾了 48例分别行局部切除和胰十二指肠切除治疗十二指肠GIST的患者，结果发 现,在完整切除的条件下,局部切除与胰十二指肠切除的3年无病生存率(DFS) 相当，但胰十二指肠切除手术时间及住院时间明显延长。另一项研究回顾了 20 例十二指肠GIST与27例空肠起始段GIST患者，结果发现,相比于十二指肠

15、其 他部位，水平部GIST直径最大且术后并发症最多，联合脏器切除及消化道重建者 严重并发症发生率较高。5.3小肠观点：小肠小GIST , 经发现应积极切除，不建议常规行腹腔镜下切除治疗，但 可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：小肠小GIST生长比较隐匿，无法经一般的胃镜、肠镜发现。小肠GIST恶 性程度较高，相当一部分病例确诊时伴随转移。一项Meta分析纳入了 6个比较 微创手术与开放手术治疗小肠GIST的硏究，其中微创手术170例，开放手术221 例,结果发现,相对于开放手术，微创手术伴随看更短的手术时间、更少的术中 出血和更少的术后并发症，并且在长期预后方

16、面，微创手术与开放手术的差异无 统计学意义。虽然该Meta分析结果似乎更支捋微创手术,但该Meta分析所纳 入研究最大样本量为95例，最小样本量为20例，且均为单中心回顾性硏究，对 于微创手术治疗小肠GIST仍缺乏高级别的循证医学证据。因此对于小肠小GIST 的患者，不建议常规行腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。5.4结肠观点：结肠小GIST罕见，绝大多数无临床症状，一经发现应积极切除。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：结肠小GIST罕见，绝大多数无临床症状，相当一部分为行腹腔手术时偶然 发现。一项来自SEER数据库的回顾性硏究发现，手术可以明显改善结肠GIST患 者的预

17、后。然而目前尚无结肠小GIST的循证医学证据。5.5直肠观点：直肠小GIST 一经发现应积极切除，在完整切除的基础上尽量保留功能。 证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：直肠小GIST有一定的恶性潜能，一经发现均应积极治疗。然而根据具体部 位不同，直肠小GIST的外科治疗方式干差万别，如经肛或经腹局部切除、前切除、 腹会阴联合切除等均有报道。微创手术在直肠GIST中的应用有一定优势，因为其视野清晰，其中机器人手术更具有灵活的操作臂，可能会达到更好的效果，但此 类硏究多为病例报道或病例队列，尚缺乏大样本的数据。同时应该注意，在完整 切除的基础上需尽量保留功能。06小GIST的内镜治疗6.1食管观

18、点：食营小GIST常见于食管下段，可考虑内镜下切除。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：食营GIST约占所有GIST的1 % 5%。一项最新的系统综述回顾了 28篇 硏究，包含108例食管GIST患者，结果显示，对于直径小于2cm的食营GIST 实施内镜下切除术是安全的，并且远期预后不劣于食管切除术。对于食管病变， 内镜下切除的方式主要为内镜粘膜下剥离(ESD)、内镜粘膜切除术(EMR)以及通过 隧道法(STER)。6.2胃、十二指肠、小肠、结直肠观点：小GIST的内镜治疗仍有争议，胃来源者可酌情开展，其余部位证据不足。 证据级别：C。依据：早在1988年时便有内镜下胃肿瘤切除的报道。然而因

19、为存在不完整切除、 消化道穿孔、肿瘤种植等原因，内镜切除在小GIST中的应用一直存在争议。内镜 下切除治疗胃小GIST主要指ESD及内镜全层切除(EFR)两种技术。最近的一篇 Meta分析纳入12篇共1292例胃小GIST患者，该研究比较了内镜切除与腹腔 镜切除的有效性与安全性，硏究发现内镜下切除者手术时间与术后进食时间较腹 腔镜切除者短，两者在术中出血、术后住院时间、术后排气时间及术后并发症发 生率上无显著差异。值得注意的是，硏究同样发现内镜下切除的切缘阳性率较腹 腔镜下切除者高，但是两组患者5年无病生存率的差异无统计学意义。出血和穿 孔是内镜下切除胃小GIST最常见并且棘手的并发症，一般位

20、于粘膜面的术中出血 都可以止血，但是浆膜面甚至腹腔内出血，内镜处理相对困难。来源于胃固有肌 层的GIST病变，为了达到完整切除病变，都会造成穿孔,现在内镜技术及器械的 发展，对于创面全层缺损后的封口一般难度不大。操作剥离病变过程中,尽量保 持瘤体完整性,不要损伤到病变，以免引起肿瘤播散，需谨慎对待。十二指肠GIST由于肠壁薄，空间狭小多无法行内镜下切除;小肠GIST目前无内镜 下切除的条件;中低位直肠由于经肛门切除更方便，故内镜下切除应用范围小。这 些部位小GIST的内镜下治疗循证医学证据较少，不作常规推荐。07小GIST的病理诊断观点：小GIST常起源于固有肌层，通常核分裂象少见。证据级别：

21、B。推荐意见：强推荐。依据：应常规报告其大小及核分裂象。组织学上，依据瘤细胞的形态可将小GIST 分为3大类:梭形细胞型、上皮样细胞型和梭形细胞-上皮样细胞混合型。小GIST 还可有一些特殊形态，间质可呈硬化性，可伴有钙化，偶可呈粘液样等。小GIST 的免疫组化检测同样推荐采用CD117. D0G1、CD34.琥珀酸脱氢酶B（SDHB） 及Ki-67标记,可酌情增加SDHA标记（胃GIST）。CD117和D0G1建议加用阳 性对照。因小GIST仍具有一定的恶性潜能，特别是对于核分裂象大于5/5 mm2 的病灶建议对其进行基因检测，以指导后续靶向药物治疗。检测基因突变的位点， 至少应包括c-Ki

22、t基因的第9. 11. 13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12 和18号外显子。小GIST核分裂象通常少见，其野生型占比较非小GIST高。08小GIST的分子靶向治疗观点：小GIST通常不需要术前治疗，但是对于核分裂象 5/5mm2者，术后建 议行基因检测，应给予靶向治疗。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：目前关于小GIST危险度分级数据较少。既往文献认为,胃小GIST ,不论 核分裂象多少，复发转移风险为0;非胃小GIST ,核分裂象5/5mm2者，复发转 移风险为0;非胃小GIST ,核分裂象 5/5mm2者，复发转移风险为50% 54%。 按照目前的原发GIST切除术后危险度分级（NIH 2008改良版），核分裂象 5/5mm2者术后均应接受伊马替尼靶向治疗，推荐进行基因检测以便于预测治疗疗效。对于一些有镜下浸润生长的微观形态学特征的小GIST ,可能也有一定的复 发转移风险。09小GIST的观察策略观点1 :非胃来源小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择 观察。证据级别：C。推荐意见：强推荐。观点2 :胃小GIST在随访中出现EUS或增