肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(最全版)

1、肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(最全版)原发性肝癌(以下简称肝癌)在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发 的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国1。我国有肿瘤登记地区 的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性W瘤第3 位2。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因 为早期肝癌临床症状并不明显，70% 80%患者就诊时病情已为进展期。 目前，肝癌的治疗总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉 管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓(PVTT),文献报道其发生率达 44%62.2%3。肝癌患者一旦出现PVTT

2、 ,病情发展迅速，短时间内即 可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7 个月4。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统 中占有重要的权重影响5,6。目前，国际上对PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴 塞罗那分期(BCLC)为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期(BCLC C期)，此 期患者推荐分子靶向药物索拉非JS(Sorafenib)作为唯一的治疗药物和方 法7。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科 手术、肝动脉栓塞化疗(TACE)、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可 获得更为满意的疗效8,9,10。为此，全国

3、肝癌合并癌栓诊治研究协作组 基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者对肝癌合并PVTT取得的临床 研究结果，编写了肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）。随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识 仍有待全国同行的不断更新和完善。共识中的证据等级分为6级,推荐意为5级，分别基于6个证据等级U12,见表 1，表 2。i必0爆別Aila3*a-iiat/wiwfih taw.*!ubiituwwjttfcw rnmttu uikinnerft.横洼tiiHSL制瓷忡at寛诱K M WTtt 厦6任HUBWitBU?行为无促卷瑕J【褂AUXlBBUlh醛第不AC向惣搭咒*

4、濱悔力忖为表2推荐意见级别一、PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝 癌的诊断。若肝癌诊断明确,又有PVTT的征象（各期门静脉内出现实性占 位病变,动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损）,则肝癌合并PVTT的 诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝 硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化,部分 抗凝治疗后可消退或好转。PVTT发生的部位、范围与治疗预后密切相关，国际上常用的肝癌分期 如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期(JIS)等分期都认可PVTT的重 要性，但都未进一步细化分型。目前针对PVT

5、T的分型标准有日本的VP 分型13和中国程树群教授提出的程氏分型145。程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为：I型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型， 癌栓侵犯至门静脉左支或右支；皿型，癌栓侵犯至门静脉主干；IV型，癌 栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为I0型。我国学者的 研究表明，程氏分型较日本VP分型更适于中国PVTT患者的病情评估、 治疗选择?口预后判断16,17,18,因此本共识推荐程氏分型作为PVTT的 中国分型标准。二、肝细胞癌合并PVTT多学科诊治(MDT)流程及路径多学科综合治疗协作组(MDT)通过多学科的协同诊疗,有利于最大限 度地发挥各个学科的专业优势，使

6、患者最大化获益。肝癌合并PVTT的诊 治最需要通过MDT制订诊治方案,本编写组专家经多次讨论后推出了肝 癌合并PVTT治疗路径图(图1)。如图所示,首先评估PVTT患者肝功 能状态，Child - Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有 无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT I/口型患者 首选手术治疗，PVTT HI型患者可根据情况选择手术、TACE或放疗加 TACE降期后再手术切除；肝癌原发灶不能切除则PVTT I、II型患者首 选放疗+ TACE , PVTT为HI、IV型根据实际情况行放射治疗和系统药物治 疗；肝功能Child - Pugh B级患者首

7、先给予改善肝功能治疗，肝功能转为 Child - Pugh A级则可行相应治疗,肝功能仍为Child - Pugh B级则不 建议手术或TACE治疗；肝功能Child - Pugh C级PVTT患者仅行对症支 持治疗；合并远处转移,Child - Pugh A级和一般情况较好的Child - Pugh B级PVTT患者可考虑行系统化疗或加局部治疗;索拉非尼适用于Child - Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者。肝细胞癌合并门静脉癌栓诊治路径图三、PVTT的首次治疗方法推荐治疗总原则，肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提,根据肿 瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去

8、除或控制肝癌原发 病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期 和改善生活质量。1手术治疗推荐1 .肝功能Child -Pugh A级、原发病灶可切除、PVTT I、II型、 ECOG PS0-1分的患者首选手术切除(Hb , A);原发病灶可切除、PVTT m型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE或放疗加TACE降期后行手术 切除(lib, B)。推荐2.合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE(na , A)o手术切除是肝癌合并I、II型PVTT患者的首选并有可能获得根治机 会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力，后者在一定程度上 可改善患者的肝功能和生活质量

9、，文献显示手术治疗效果优于 TACE19,20,21,22,尤其是PVTT I/U型较HI/IV更适合手术治疗 16,231（11据级别Hb）。对于I /口型PVTT患者，可以通过肝叶或半肝切 除将PVTT及受累门静脉一并切除对于HI型患者切除原发病灶后,PVTT 的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后 行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这3种手术方式的 预后无明显差别24（证据级别 b）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取 栓术,手术过程应特别注意防止医源性M瘤播散，如果技术可行，应采取 阻断门静脉主干和对侧门静脉分支取PVTT后开放血流冲洗断端等措施

10、。降低PVTT患者术后转移复发率主要有以下措施：（1）术前放疗：术前 小剂量放疗对部分PVTT DI型患者可实现PVTT降期，在降低复发率同时 不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率25（证据级别na）o （2）术后辅 助TACE可降彳氐PVTT患者的术后复发率，延长生存时间26（证据级别I b）o （3）术后行门静脉药物办理注系统（DDS）泵化疗可能对预防复发有效27（证据级别nb）o存在争议的其他辅助治疗手段。（1）术前TACE可能使PVTT患者获益28（证据级别Ub），但可能增加手术风险；（2）术后口服索拉非尼可能有助 于延缓复发，但尚需大样本临床硏究证实；（3）术后辅助全身静脉化疗或放

11、 疗，尚缺乏高级别证据。2非手术治疗(1 )肝动脉灌注化疗CTAI)或TACE推荐3.原发灶不能切除、PVTT Is II型、肝功能为Child - Pugh A 级的患者可行TACE治疗(Hb, B),或联合放疗(Hb , A)。推荐4.肝功能为Child - Pugh B级或PVTT HI/ IV型的患者慎用 TACE；台疗(Hb , C)。TAI是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法，但是否可用于PVTT m/iv型患者尚有争议，因其可能导致肝功能衰竭。目前认为只要肝功能尚 可，且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑TACE治疗29。TACE 治疗PVTT的疗效差异大30,完全缓解率(

12、CR)为0 ,部分缓解率(PR)为 19.5%26.3% ,稳定率(SD)为42.5%62.7%。对TACE有应答的患者 中位生存期为13个月，无应答的患者中位生存期为5个月；肝功能Child -Pugh A患者中位生存期为15个月，Child - Pugh B仅为5个月。因 此，建议TACE与其他治疗方法联合应用。国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵，文献显示使用栓塞剂的TACE疗 效优于仅行TAI或内科治疗21，栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、 不良反应越小31,术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来， 临床逐步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证32。(2)放射治疗：A

13、.外放射治疗推荐5原发灶不能切除、PVTT所有类型、肝功能为Child - Pugh A 级或B级的患者可行放射治疗(Hb B)o放疗技术和剂量：靶区包括原发 灶和PVTT以及三维适形放疗(3DCRT)/调强放疗(IMRT) 95%PTV 40 60 Gy ,每次 2 3 Gy ;立体定向放疗(SBRT) 36 40 Gy/5 6 Gy(Ub , A)。推荐6.肝功能为Child - Pugh A级，PVTT I、口、HI型建议放疗联 合TACE(nb , A),放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。随着放疗技术的进步，三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立 体定向放疗(S

14、BRT)的发展可以使靶区剂量提高的同时,最大限度的保护正 常组织，可适用于所有类型肝癌合并PVTT患者。靶区定位建议采用CT 和MRI图像融合技术，或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤 (GTV)的范围。临床肿瘤体积(CTV )%GTV夕卜加5 10 mmo计划靶区 (PTV)应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的 范围目前尚存争议”应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT, 放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5% 50%。如果原发灶体 积大或远离PVTT ,则考虑单独进行PVTT放疗。放疗最佳的剂量和分割 目前尚无足够证据。回顾性队列研究发现,不

15、论分割如何,放疗总剂量与 预后呈正相关33O放疗相关重要的损伤为放射性肝痢RILD)。避免RILD 发生关键是在设计放疗计划时,把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。 因为我国肝癌患者多数具有肝硬化的基础,肝脏的放射耐受剂量显著低于 国外的报道，肝脏耐受剂量(全肝平均剂量)是：Child A级患者为23 Gy , Child B级患者仅为6 Gy34o RILD高危因素包括原有的肝脏功能差;正 常肝脏的受照体积大、剂量高；患者同时伴发血管的癌栓等。目前，临床上多支持3D - CRT联合TACE治疗，疗效优于单独TACE 或放疗35,并建议TACE和放疗的间隔时间不超过1个月。放疗联合TACE时，

16、何者为先目前认为不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响 小于先行1 TACE者36。B.内放射治疗推荐7.原发灶不能切除、PVTT I、m型、肝功能为Child - Pugh A级的患者可行经肝动脉放疗性栓塞(TARE)(Ub , B)或门静脉1251粒子 植入术。目前国内报道最多的为碘-125(1251)粒子，PVTT患者门静脉植入 1251粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE ,并可显著增加门静脉再通 率37。国外有应用铭-90(Y90)微球治疗PVTT患者的报道38,其既可 栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但目前 尚无内放射治疗的统一剂量标准。(3)系统治

17、疗推荐8.PVTT患者检测HBV - DNA阳性，应给予核苜类似物(NAs)抗 病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物(la , A);检测HBV - DNA阴性者应 高度重视HBV重新激活。推荐9索拉非尼可作为PVTT患者的基本药物(I b z A),并可与其他 治疗方法如手术、TACE等联用(Hb,B)。推荐10.全身化疗适用于合并肝外转移的，肝功能Child - Pugh A级 或B级的肝癌合并PVTT患者(lib , B)。HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是 肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患 者生存39。PVTT虽已是肝癌发展的中

18、晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽 视。如何选用药物及时机已在HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专 家共识40中有详细论述。索拉非尼是目前唯一公认可延长晚期肝癌患 者生存期的分子靶向药物41（证据级别I b）。已经被我国国家食品药品监 督管理总局（CFDA）列为中晚期HCC患者治疗的基本药物。索拉非尼联合 TACE较单纯TACE明显延长肝癌合并PVTT患者生存期42（证据级别口 b）EACH硏究结果显示,含奥沙利钳的化疗方案对晚期肝癌（含PVTT患 者）可获得部分客观疗效,患者耐受性尚好，一般情况较好的患者可考虑应 用43（证据级别I b）。局部冶疗推荐巧.无水乙醇注射（PEIT）、射频消融（P

19、RFA）、激光消融（LA）等局部 消融治疗可能成为PVTT的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂硏究，尚 需进一步硏究证实（皿，C）。局部消融治疗可与TACE联用（lib , B）。PVTT的局部治疗包括局部消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上 报道的局部消融治疗方法包括PEIT、PRFA、LA等，局部消融治疗可以快 速减少肿瘤负荷并实现门脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期 内PVTT复发率高等缺点，因此需谨慎使用44,45（证据级别HI）。门静脉 支架置入术可使PVTT患者的门静脉血流再通而増加肝脏门静脉供血，但 不减少肿瘤负荷,因此门静脉支架植入术在改善PVTT患者肝功能及降低 门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会46（证据级 别叫。3对症支持治疗推荐12对于肝功能Child C级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝 性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗(I az A)o PVTT的并发症多为 门静脉高压所致