肝门胆管癌的mdct诊断

1、LOGO 肝门胆管癌的肝门胆管癌的MDCT诊断诊断 钱钱 懿懿 曾蒙苏曾蒙苏 肝门胆管癌的肝门胆管癌的MDCT诊断诊断 概述概述 1 肝门胆管癌的特点 2 MDCT诊断3 小结 4 一一. 概述概述 v肝门胆管癌(Hilar Cholangiocarcinoma)一直是肝胆 外科领域倍受关注和具有挑战性的疑难病症之一。 v近三十年来，肝门部胆管癌发病率呈逐年上升的趋 势。 v由于肝门部的解剖结构及胆管癌的发生发展特点， 肝门胆管癌的临床表现有其特殊之处，诊断和治疗 较为困难，预后差。 肝门胆管癌的肝门胆管癌的MDCT诊断诊断 概述 1 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 2 MDCT诊断3 小结

2、 4 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 (一) 定义 v肝门胆管癌：位于胆囊管开口水平以上至左右肝管 二级分支开口之间的胆管癌。 v范围包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支 以及尾叶肝管的开口。 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 (二) 病理 v病理大体上分为浸润型、外生肿块型和管内结节乳头 型，以浸润型多见。 v组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。 腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样 腺癌。 特点：细胞少，纤维组织丰富。 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 (三) 浸润转移途径 v浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。 肝门胆管癌

3、神经侵犯 局部浸润 腹膜种植 淋巴转移 血管侵犯 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 (四) 并发症 v常累及胆管开口以上部分胆管树，引起胆管扩张。 v常并发胆道及肝内感染，影响整个肝脏功能。 v胆汁性肝硬化； 门静脉高压； 恶病质症状。 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 (五) 分型 v目前国际上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法 肿瘤位于肝总管 未侵犯左右肝管汇合部 肿瘤位于左右肝管汇合部 未侵犯左右肝管 肿瘤位于左右肝管汇合部 侵犯右肝管（a型） 或侵犯左肝管（b型） 肿瘤位于左右肝管汇合部 并侵犯肝总管及左右双侧肝管 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特

4、点 (六) 分期 vAJCC（2002）TNM分期 vT：Tx 肿瘤不能评估； T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌； T1 肿瘤局限在胆管组织内； T2 肿瘤超出胆管壁； T3 肿瘤侵犯肝、胰腺和/或单侧门静脉分支(左或 右)，或肝动脉(左或右) ； T4 肿瘤侵犯下列任何一个部位：门静脉主干或双 侧分支，肝固有动脉，或周边结构，如结肠、胃、十 二指肠或腹壁。 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 vN：Nx 区域淋巴结不能评估； N0 没有区域淋巴结转移； N1 区域淋巴结转移。 vM：Mx 不能评估； M0 没有转移； M1 远处转移。 二二. 肝门胆管癌的特点肝门胆管癌的特点 v

5、TNM分期 与临床分期的关系 TNM分期 临床分期 0 Tis N0 M0 IA IB T1 T2 N0 N0 M0 M0 IIA IIB T3 T1,T2,T3 N0 N1 M0 M0 III T4任何NM0 IV任何T任何NM1 肝门胆管癌的肝门胆管癌的MDCT诊断诊断 概述 1 肝门胆管癌的特点 2 MDCT诊断诊断3 小结 4 三三. MDCT诊断诊断 (一) MDCT诊断技术 v16排以上多层螺旋CT扫描速度快，可以完成多期增 强扫描，有助于更客观地反映病灶的强化特征，提高 定性诊断的准确性。 v对延迟扫描的时间有争议。 v16排以上MDCT平扫和增强宜采用3-5mm层厚。 动脉期：

6、注射造影剂后35s；门脉期：85s； 延迟期3min。 扫描范围包括整个上腹部。 三三. MDCT诊断诊断 v 各向同性技术，Z轴分辨率大为提高。 v 重建目的：肿瘤病灶的范围； 与相邻结构之间的关系； 血管受侵情况； 胆管扩张程度等。 v 主要重建技术：容积重建（VR）； 多平面重建（MPR）； 曲面重建（CPR)等。 三三. MDCT诊断诊断 三三. MDCT诊断诊断 三三. MDCT诊断诊断 v(二) 肝门胆管癌的MDCT表现 根据肿瘤生长行为的不同，肝门胆管癌的MDCT表现 不尽相同。 1 浸润型浸润型 胆管壁不规则增厚 管腔狭窄甚至闭塞 2 外生肿块型外生肿块型 肿块较明显 易侵犯肝

7、实质 3 管内结节乳头型管内结节乳头型 肿块较小 充填胆管，但管壁 尚完整 三三. MDCT诊断诊断 v浸润型肝门胆管癌 1 浸润型浸润型 胆管壁不规则增厚 管腔狭窄甚至闭塞 （右图）肝门胆管浸润 型MT，延伸至胆总管， 肝门淋巴结 三三. MDCT诊断诊断 v外生肿块型肝门胆管癌 2 外生肿块型外生肿块型 肿块较明显 易侵犯肝实质 （右图）肝门区软组 织肿块，约43cm 三三. MDCT诊断诊断 v管内结节乳头型肝门胆管癌 3 管内结节乳头型管内结节乳头型 肿块较小 充填胆管，但管壁 尚完整 （右图）肝门区胆管 内结节样肿块，管壁 尚完整，肝门淋巴结 三三. MDCT诊断诊断 v强化方式：绝

8、大多数表现为缓慢持续性强化。 v强化模式的病理基础 ：肿瘤中心含丰富的纤维组织而 细胞成分较少，造影剂进入和廓清速度较缓慢。 v多期相增强扫描。 v客观地反映病灶的强化特征； 提高定性诊断的准确性。 三三. MDCT诊断诊断 A.平扫示肝门区略低密度 灶(长箭)，肝内胆管扩 张。 B.增强后动脉期肿块轻度 强化（长箭）。 C.门脉期肿块强化较动脉 期明显（长箭）。 三三. MDCT诊断诊断 （上图）（上图）平扫示肝门部胆 管管壁不规则增厚（长 箭），肝内胆管扩张。 （右图）（右图）动脉期管壁明显 强化。 三三. MDCT诊断诊断 v胆管扩张 病变近侧端胆道扩张是胆管癌的典型征象； 管内结节乳头

9、型更显著；“软藤样”或“蟹足样” ； 胆总管一般不扩张。 v胆囊 大小一般没有改变； 胆囊缩小：可因慢性胆囊炎所致； 胆囊增大：多因胆囊管受侵； 胆汁高密度。 v肝叶萎缩：肝细胞代谢障碍肝细胞萎缩和梗阻后纤 维化肝叶萎缩 三三. MDCT诊断诊断 v浸润转移的MDCT表现 神经侵犯神经侵犯 血管侵犯血管侵犯 淋巴转移淋巴转移 局部浸润 腹膜种植腹膜种植 血管侵犯血管侵犯 三三. MDCT诊断诊断 v局部侵犯：一般认为当病灶与周围器官脂肪间隙消失、 周围器官形态改变时有侵犯 v易侵犯肝实质 v胆囊受侵：可表现为非特异性的胆囊壁增厚 三三. MDCT诊断诊断 腹膜种植腹膜种植 神经侵犯神经侵犯 血

10、管侵犯血管侵犯 淋巴转移淋巴转移 局部浸润 三三. MDCT诊断诊断 v淋巴转移：一般认为淋巴结直径大于10mm有意义 v假阳性 v假阴性 （右图）（右图）肝门淋巴结 肿大（长箭）； 胰颈后方后腹膜 淋巴结肿大（短 箭） 三三. MDCT诊断诊断 （上图）（上图）肝门胆管MT：肝门软组织肿块伴肝门 及后腹膜多发淋巴结 三三. MDCT诊断诊断 局部浸润 腹膜种植腹膜种植 神经侵犯神经侵犯 血管侵犯血管侵犯 淋巴转移淋巴转移 三三. MDCT诊断诊断 v血管侵犯：MDCT对周围血管受侵的显示率较高。 v肿瘤累及门静脉或肝动脉可致血管被包绕、狭窄和变 形或血管内充盈缺损的栓子。 三三. MDCT诊

11、断诊断 淋巴转移淋巴转移 局部浸润 腹膜种植腹膜种植 神经侵犯神经侵犯 血管侵犯血管侵犯 三三. MDCT诊断诊断 v神经侵犯：对某些周围组织尤其神经侵犯 判断困难。 v肝门胆管癌累及腹膜可形成腹水。 v远处转移需结合其他部位或全身系统检查 判断。 三三. MDCT诊断诊断 v(三) 鉴别诊断 浸润型肝门胆管癌浸润型肝门胆管癌 范围较局限 管壁不规则增厚或管壁毛糙 增强后管壁强化 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 范围多广泛 管壁增厚较均匀 增强后管壁无明显强化 易合并自身免疫疾病 短期激素试验治疗 VS 三三. MDCT诊断诊断 三三. MDCT诊断诊断 外生肿块型肝门外生肿块型肝门 胆管癌胆管癌

12、肝内胆管蟹足样扩张 缓慢持续强化 肝细胞肝癌肝细胞肝癌 肝内胆管多不扩张，有时 压迫主肝管可轻度扩张 “快进快出”的强化方式 VS 三三. MDCT诊断诊断 管内乳头型肝门管内乳头型肝门 胆管癌胆管癌 肝内胆管扩张明显 黄疸出现早 肝门部胆管强化结节影缓 慢持续强化 肝门部肿大淋巴肝门部肿大淋巴 结结 可致肝内胆管扩张 合并其他病灶 强化方式与其他病灶类似 VS 三三. MDCT诊断诊断 v(四) MDCT与其他影像学比较 nMDCT扫描图像清晰； n少受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素 影响。 三三. MDCT诊断诊断 MDCT v能客观地显示肿瘤部位、大小和范围 v提供准确的梗阻水平及肝内

13、胆管扩张 征象 v显示肿瘤与周围组织的关系 v显示肝门周围血管结构及其受累情况 v了解肝内、腹腔及远处有无转移 v显示肝叶的形态改变及肿瘤与尾状叶 的关系等 可 切 除 性 评 价 三三. MDCT诊断诊断 病例： 三三. MDCT诊断诊断 三三. MDCT诊断诊断 三三. MDCT诊断诊断 vMRI n 优点 能显示肝门部软组织及肝实质的改变； 能在不同方位显示血管受累情况。 n 缺点 清晰程度稍逊于MDCT。 vMRCP n 优点 可无创显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围。 n 缺点 无法提供肝实质及血管受累情况和其他部位有无转移等 信息，常需结合MRI或CT检查。 三三. MDCT

14、诊断诊断 v超声 n 优点 价格低； 可初步判断病变部位、大小，胆管受累范围及周围淋巴 结转移情况能显示肝门部软组织及肝实质的改变； 彩色多普勒显像可以判断血管情况。 n 缺点 受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者熟练程度和技 术等因素影响。 三三. MDCT诊断诊断 vPTC（经皮胆道造影） n 优点 能显示肿瘤的部位及肿瘤累及肝管的范围； 可用于治疗。 n 缺点 有创检查； 并发症多； 只能显示梗阻上方扩张的胆管，或仅得到穿刺侧梗阻以 上胆管的影像； 对梗阻原因判断有限度。 三三. MDCT诊断诊断 vERCP（逆行内镜胰胆管造影） n 优点 能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况； 可用于治疗。 n 缺点 多需结合PTC ； 有并发症。 v其他 （如血管造影） 可显示肝门部血管的情况