共病老年患者的诊治策略

1、Company LOGO 共病老年患者的共病老年患者的诊诊治策略治策略 目目 录录 什么是共病什么是共病 典型病例典型病例 干预方案干预方案 1 2 3 共病老年患者的诊治策略共病老年患者的诊治策略 共病共病，指存在，指存在2种或种或2种以上种以上 慢性医疗状况，包括躯体疾病慢性医疗状况，包括躯体疾病 和老年综合征，也包括精神方和老年综合征，也包括精神方 面的问题，彼此之间可互不关面的问题，彼此之间可互不关 联，也可相互影响。过半数老联，也可相互影响。过半数老 年人有年人有3种或种或3种以上共病。这种以上共病。这 使老年人的医疗问题变得复杂，使老年人的医疗问题变得复杂， 死亡率、住院率升高，更

2、易出死亡率、住院率升高，更易出 现衰弱及功能状态、生活质量现衰弱及功能状态、生活质量 下降，且显著增加医疗费用。下降，且显著增加医疗费用。 什么是共病什么是共病 典型病例典型病例 病人概况病人概况 01 老年综合老年综合 病评估病评估 02 医疗问题医疗问题 诊断诊断 03 病人概况病人概况 8383岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处 理，上门照护护士评估后申请老年医学科团队电理，上门照护护士评估后申请老年医学科团队电 话会诊。话会诊。 患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无 力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大

3、便干燥，力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1 1 次次/2-3/2-3天，有时大便带鲜血，未检查。天，有时大便带鲜血，未检查。 老年综合征评估老年综合征评估 疾病疾病：高血压高血压1010年，年，且且血压波动在血压波动在128128 146/48146/4864 mmHg64 mmHg；糖尿病；糖尿病1010年，餐后年，餐后2 2小时血小时血 糖糖9.8 mmol/L9.8 mmol/L；左眼视网膜脱落；高脂血症、；左眼视网膜脱落；高脂血症、 动脉硬化和骨质疏松症动脉硬化和骨质疏松症1010余年；曾患痔疮。余年；曾患痔疮。 老年综合征评估老年综合征评估 用药用药：阿卡波糖阿卡波糖50

4、mg tid50 mg tid，螺内酯，螺内酯20 mg qd20 mg qd， 格列美脲格列美脲1 mg qd1 mg qd，比索洛尔，比索洛尔2.5 mg qd2.5 mg qd，强骨胶囊，强骨胶囊 0.25 g tid0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平，苯磺酸氨氯地平5 mg qd5 mg qd，阿托伐他，阿托伐他 汀汀10 mg qn10 mg qn，肠溶阿司匹林，肠溶阿司匹林100 mg qn100 mg qn，强力定眩，强力定眩 片片0.35 mg tid0.35 mg tid，双丹颗粒，双丹颗粒5 g5 g与苁蓉益肾颗粒与苁蓉益肾颗粒2 g2 g 混合服用混合服用qdqd，骨化

5、三醇胶丸，骨化三醇胶丸0.25 g0.25 g，不规律服用，不规律服用， 芦荟胶囊间断服用。芦荟胶囊间断服用。 老年综合征评估老年综合征评估 感觉感觉: :视力差，听力下降，沟通有一定困难。视力差，听力下降，沟通有一定困难。 睡眠睡眠: :尚可，每夜能睡尚可，每夜能睡6 68 8小时。小时。 营养状况营养状况: :体质指数，食欲无变化，喜素食。体质指数，食欲无变化，喜素食。 生理功能生理功能 : :下肢肌力下降，最多可提下肢肌力下降，最多可提1 kg1 kg物品，感觉疲乏。物品，感觉疲乏。 日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。 认知与情感

6、认知与情感: :近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥，近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥， 心情差。心情差。 社会支持社会支持: :雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关 系不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中系不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中 过日子。过日子。 总体评估总体评估: :日常生活需要照顾。日常生活需要照顾。 医疗问题诊断医疗问题诊断 疾病疾病：高血压，高血压，2 2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化，型糖尿病，高脂血症，动脉硬化， 骨质疏松，便血原因待查。骨质疏松，便血原因待查。 老年综合征老年综合征：

7、腰背痛，视力下降，听力下降，记腰背痛，视力下降，听力下降，记 忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态，衰弱，慢衰弱，慢 性便秘；跌倒高风险。性便秘；跌倒高风险。 病人概况病人概况 老年综合老年综合 病评估病评估 医疗医疗问题问题诊断诊断 这位老人有十余条医疗问题须考虑，是这位老人有十余条医疗问题须考虑，是按照按照疾病逐一处理还疾病逐一处理还 是有所取舍？血压、血糖控制到多少合适？头晕、便血要再是有所取舍？血压、血糖控制到多少合适？头晕、便血要再 行何种检查？服用多种药物是否必要？如何处理这种有诸多行何种检查？服用多种药物是否必要？如何处理这种有诸多 医疗问题的老年

8、患者，是老年科医生常会遇到的挑战。医疗问题的老年患者，是老年科医生常会遇到的挑战。 思考？思考？ 典型病例典型病例 病例引起的思考病例引起的思考 严格的诊治流程？合理的干预方案？严格的诊治流程？合理的干预方案？ 定期再评估：定期再评估： 获益性、可行获益性、可行 性、依从性、性、依从性、 与患者意愿一与患者意愿一 致性致性 考虑预后（考虑预后（prognosis） 考虑不同疾病之间、不同考虑不同疾病之间、不同 干预之间和疾病干预之间和疾病-干预之干预之 间的相互影响间的相互影响；权衡治疗权衡治疗 方案各部分的利弊方案各部分的利弊； 明确目前的医学问题明确目前的医学问题 和干预措施、患者依和干预

9、措施、患者依 从性及耐受性从性及耐受性； 考虑患者意愿考虑患者意愿；对于对于 重要结局（重要结局（outcome） 有无相关证据有无相关证据； 全面审查共病患全面审查共病患 者的治疗方案，者的治疗方案， 或侧重于其某个或侧重于其某个 特殊医护问题特殊医护问题 询问患者的首要医疗询问患者的首要医疗 愿望（若可能，包括愿望（若可能，包括 询问家属和朋友）及询问家属和朋友）及 其他就诊目标其他就诊目标 与患者沟通，决定与患者沟通，决定 支持（反对）开始支持（反对）开始 实行（继续）干预实行（继续）干预 措施措施/治疗方案治疗方案 干预方案干预方案 干预方案干预方案 1 1、询问患者的首要医疗愿望（若

10、可能，包括询问询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问 家属和朋友）及其他就诊目标家属和朋友）及其他就诊目标 列举若干选项让患者依据对其的重要程度进行排序 患者给 出的排序结果为： 改善头晕症状； 延长寿命； 减 少用药数量； 改善生活质量。 干预方案干预方案 2 2、全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某 个特殊医护问题个特殊医护问题 评估目前方案 患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药后 有不适。与药师一起分析： 强骨胶囊无人体试验数据， 且可加重便秘症状； 患者长期服用强力定眩片、双丹颗 粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期服用； 芦荟胶囊

11、不宜长期服用；口服维生素D，但未补充钙 剂。以上均属不恰当用药。 干预方案干预方案 3 3、明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性 及耐受性及耐受性； 考虑患者意愿考虑患者意愿； 对于重要结局（对于重要结局（outcomeoutcome）有无相关证据）有无相关证据； 血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及 肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情 况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控 制目标。 干预方案干预方案 高龄老人高血压治疗已有HYVET研究证实，将血压控制在 150/80 mmHg可减少心脑血管不良事件的发生

12、、降低全因死亡率和心衰 发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗1年即可获 益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压140 mmHg可获益。 故应将本患者收缩压控制在150 mmHg左右，改用有脑血管扩张作用的 钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者的首 要愿望。 老年人的血糖控制，ACCORD研究比较强化与标准血糖控制（糖化 血红蛋白6.5%对7.3%），发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显 著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故 对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出 现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减

13、少用药的愿望，可简 化糖尿病治疗用药。 干预方案干预方案 老年人降脂治疗主要担心药物副作用。CARD研究显示， 老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反应与年轻人无差异。 本患者有糖尿病及血管并发症，长期服用阿托伐他汀无不 良反应，应继续服用。 患者有骨质疏松且跌倒风险高，生活能自理，仍应进 行正规治疗。研究显示，正规治疗骨质疏松636个月就可 降低骨折风险。 干预方案干预方案 4 4、考虑预后（考虑预后（prognosis） 预后评估 借鉴国外评估工具，患者目前无明确能短期影 响其寿命的疾病，基本功能尚可，4年内死亡率约15%，与 上述干预措施的获益时间并无矛盾。 干预方案干预方案 5 5、考

14、虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病- -干预之间的干预之间的 相互影响相互影响； 权衡治疗方案各部分的利弊权衡治疗方案各部分的利弊； 患者间断便鲜血，无大便形状变化及体重减轻等，建 议先行肛门直肠检查，然后行CT无创检查。 患者有提高生活质量需求，除控制主要疾病症状外， 也应改善其功能，建议行物理治疗、康复锻炼，以改善功 能，降低跌倒风险。 腰腿痛非患者迫切关注的症状，暂不建议进一步检查， 可待干预骨质疏松、理疗后，观察症状有无改善。 患者视力、听力下降，但未觉影响生活；记忆力下降， 偶有漏服药物、忘记关火，须进一步评估认知能力。 经电话进行患者健康问卷（P

15、HQ-2）评估，患者否认 有情绪低落、做事无兴趣情况，暂不考虑抑郁。 干预方案干预方案 6 6、与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继 续）干预措施续）干预措施/ /治疗方案治疗方案 与患者沟通后制定方案： 将血压控制在150/60 mmHg左右，停用螺 内酯和氨氯地平，换尼莫地平30 mg q12h，监测血压； 格列美脲 由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，监测血糖； 将芦荟胶囊换 为麻仁胶囊，建议去社区医院查便潜血、行直肠指诊； 建议停用 骨化三醇，改为钙尔奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以后再加用双 膦酸盐药物，以免短期药物调整过大； 停中成药，采用理疗缓解 背痛； 患者有跌倒高风