2013-9保留十二指肠的胰头切除术PPT优秀课件

1、普瘤二科 魏齐栋 历史 w 1972年Berger首先实施保留十二指肠的 胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR) 解剖基础 w以往认为胰、十二指肠、胰内胆总管密 不可分，故采用胰十二指肠联合切除 w DPPHR难点在于如何预防十二指肠、胰 内段胆总管的损伤和缺血坏死 十二指肠降部和水平部的动脉 w A 胰十二指肠前动脉弓 w B 胰十二指肠后动脉弓 w C 胆总管下端血液供应 w D Vater壶腹血液供应 胰头十二指肠区域的静脉 w A 胰十二指肠前面的静脉 w B 胰十二指肠后面的静脉 总结 w 保留前后动脉弓，

2、十二指肠降部和水平 部的血运就能得到保证。 w 胰十二指肠前后动脉弓的血流是双向的， 如术中只保留该动脉弓的一侧，并不会 引起十二指肠的缺血坏死。 总结 w 仅保留动脉弓后侧支，亦不会引起十二 指肠的缺血性坏死。 w 保障十二指肠框内筋膜的完整性，可避 免胰十二指肠上后动脉免受误伤。 w 胰十二指肠的主要静脉多与同名动脉伴 行。若保留了动脉，同名静脉也同时予 以保留，不会引起十二指肠淤血。 手术的适应证 w 胰头部局限性炎性肿块； w 胰头部良性肿瘤及囊性病变； w 未浸润至十二指肠的胰头部低度恶性 肿块； w 慢性胰腺炎所引起的顽固性疼痛； w 肿大的胰头对邻近器官压迫所致的并 发症。 手术

3、方法 w 右侧经腹直肌切口 w 探查证实胰头部病变可切除 w 沿肠系膜上血管轴线略偏左切断胰腺颈 部，解剖出主胰管并注意保护 w 胰头向右侧游离，注意保持胰后筋膜的 完整性，至十二指肠内侧弧形切除胰头， 酌情保留0.5cm0.7的胰腺以避免胰 十二指肠血管弓的损伤。 手术方法 w 间断缝合十二指肠缘残留胰腺组织，胰 肠吻合采用胰管空肠吻合胰残端套入法， 主胰管内放置支架管，以可吸收线固定 于空肠黏膜。 w 胰内段胆总管保留，若难以保留也可以 切断胆总管行胆肠吻合。 手术优点 w 生存质量提高 w 手术切除范围小 创伤轻 w 保留了胃十二指肠及胆道的连续性 对生 理影响程度较小 w 术后远期并发

4、症少 保留十二指肠的优点 w 切除胰腺组织少，保留了较多的细 胞； w 对抗胰岛素的激素基础分泌量，特别 是胰高血糖素和生长抑素； w 保留了正常的食物通道，又不破坏与 食物消化、代谢相关的神经和激素调节 机制。 并发症 w 急性胰腺炎 w 胰断面出血 w 胰瘘 w 缺血性十二指肠瘘 w 胆道穿孔 w 腹腔出血 w 胃排空延缓 注意问题 w 术前应结合肿瘤标志物、影像学等手段 对肿瘤的良恶性作出判断，排除胰头部 恶性浸润性占位。 w 切断胰腺应紧贴肠系膜上血管轴线，利 于肠系膜上血管的保护及肿瘤的分离 注意问题 w 胰内段胆总管和胰腺组织常有明显的 界限，仔细分离可避免损伤胰内胆管 血供。 w

5、 肿瘤组织与胆总管紧密粘连无法分离 时，可切断胆管，行胆总管十二指肠 吻合或胆管、胆囊空肠的吻合 w 保护十二指肠血供最重要是保护胰后 筋膜的完整性 进展 w 解剖学方面 w 生理方面：胰腺内、外分泌改变 w 手术方式改良 w 恶性病人的应用、淋巴结清扫方式 历史 w 1899年Halsted首先进行十二指肠乳头癌 局部切除，并重建胆管和胰管。 w 1935年Whipple详细介绍了胰十二指肠切 除(pancreatoduodenectomy，PD)治疗Vater 壶腹癌。 w 保留胰头的十二指肠切除(pancreas sparing duodenectomy,PSD)逐渐受到重视。 解剖基础

6、 w 在近端的十二指肠粘膜外的肠壁中层有 一恒定和无血的解剖平面 w 胆管和胰管在十二指肠外有一定的长度， 切断后能直接再植入肠道 手术的适应证 w 没有侵犯胰腺的良性十二指肠疾病或 癌前病变 w 很少转移的低度恶性的十二指肠肿瘤 w 晚期十二指肠癌的姑息性切除 w 无法修补的严重的十二指肠损伤 分类 保留十二指肠乳头 乳头上方切除十二指肠 乳头下方切除十二指肠 重建胆胰肠管通路 肠壁切断，完整保留乳头 肠壁外切断，连乳头一并切除 分类 保留十二指肠乳头的近端十二指肠切除 w 作十二指肠外侧Kocher切口，游离十二 指外侧和后缘 w 距幽门静脉1cm1.5cm切断十二指肠 w 沿十二指肠内侧

7、切断结扎所有胰腺与十 二指肠之间的血管分支，要注意必须紧 靠十二指肠 w 十二指肠乳头上缘切断十二指肠后壁， 保留乳头及以下十二指肠的前后壁 w 断端向上与十二指肠球部吻合 保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除 w 从胆囊管插入导管，直至十二指肠乳头， 以便手术中辨明胆管的走向和十二指肠乳 头的位置 w Kocher切口游离十二指肠及胰头，直至十 二指肠下曲，暴露肠系膜上静脉。 w 切断Treitz韧带，切断近端空肠。切断空 肠的位置以切断之空肠远端拖过右侧无张 力为合适 保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除 w 近侧空肠从肠系膜上静脉后方拖至右上腹 w 在肠系膜上静脉右侧继续切断结扎空肠系膜血

8、管和十二指肠升部、水平部、降部远端与胰头 和十二指肠间血管，直至乳头下方切断十二指 肠。 w 将断端远侧空肠经肠系膜上静脉后方送至右侧 腹腔，与十二指肠降部作对端吻合 保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头 w 切开十二指肠壁，暴露肠腔内的十二指肠乳头。 在乳头周围切开粘膜，保留整个乳头，其余肠 壁连同已分离好的十二指肠一并切除。 w 先重建胆胰管通路，再作十二指肠球部-空肠吻 合。 w 在拟与乳头作吻合处切开空肠，在相对位置的 空肠前壁相当于乳头对侧的位置切开，在肠腔 内将乳头周围粘膜与空肠粘膜间断缝合，植入 乳头。 保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头 肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管 w 当分离接近十二

9、指肠乳头时，切断胆管胰管汇 合部，并分别插入胆管、胰管的引流管，作为 十二指肠乳头重建的标记，直至十二指肠全部 切除。 作胆管胰管与空肠的端侧吻合，吻合方法与胰十二 指肠切除的胰管-空肠吻合相同，相对于胰胆管开口 处切开空肠，用不吸收无损伤缝线全层吻合胰胆管 与空肠肠壁，外加空肠浆膜与胰腺包膜的缝合，将 胆管、胰管引流导管经吻合口置入肠腔内 。 肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管 注意点 w 在分离胰头与十二指肠的过程中，关键 是寻找出无血的分离平面。此平面应尽 量靠近十二指肠并将其与胰头稍加张力 便于分离。 注意点 w 十二指肠球部-空肠吻合时应避免吻合口张力 w 切断结扎十二指肠第三、四部系膜时，由于系 膜短，结扎线容易滑