《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)-2017版

1、慢阻肺规范治疗的讨论慢阻肺规范治疗的讨论 2017.1.7 遵循 指南 个体化 选择 规范规范 治疗治疗 2017 GOLD临床表型 2 内容 n基于指南和共识的治疗 n基于慢阻肺个体化表型的治疗 3 一、慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （GOLD）2017版 解读 4 更新要点 定义和概述 1 定 义 ： 增加了呼 吸道症状 的影响， 及肺组织 和呼吸道 异常在慢 阻肺发展 中的作用 2 诊断与评估 3 预防和维持 治疗的证据 支持 4 稳定期 的管理 5 急性加重期 的管理 6 慢阻肺与 合并疾病 综合评估: 仅根据呼 吸道症状 和急性加 重情况将 患者分为 ABCD组 明确肺功 能测定在 慢阻

2、肺管 理中的地 位 需 要 评 估和定期 随访吸入 技术,以改 善疗效 提 供 无 创通气、 氧疗和肺 减容术的 推荐意见 症状和急 性加重风险 为稳定期慢 阻肺选择药 物 治疗转向 更加个体化 的 方 式 , 包 括升级和降 级的药物治 疗 增 加 详 细的出院 和随访标 准,包括综 合的团队 医疗 详细介绍心 血 管 疾 病 和 其 它 重 要 合 并 疾 病 的 管 理策略 概述共患病 和 多 重 用 药 的复杂问题 5 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructi

3、ve pulmonary disease (UPDATED 2017) 1、评估 2011年提出全新的综合评估理念 GOLD 2011 7 检 查 + 临 床 表 现 2013年综合评估方法更新 “有过1次 或以上需 要住院治 疗的急性 加重”归 为高危组 8 2014年综合评估方法更新 推荐使用CAT 评估症状,CAT 不适用时推荐 使用mMRC 评判呼吸困难。 9 (C)(D) (A)(B) CAT10 CAT 10 症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难 高危因素 (急性加重病史) ( 气流受限的GOLD分类) 高危因素 4 3 2 1 2次 或 1次导致住院 0次 1次 (但没

4、有导致住院) 10 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016) 2016 综合评估 诊断与评估方法 重新讨论FEV1 在整体人群水平 在个体用药方面 FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素 FEV1准确性不足,并不能单独用于指导慢阻肺治疗。 11 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of ch

5、ronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016) FEVI/FVC用于用于诊诊断断FEVI%评评估气流受限估气流受限 程度程度 分组:临床表现 慢阻肺评估:GOLD 2017 1 2 肺功能的作用（GOLD 2017): 1、诊断（FEV1/FVC70%,吸入支气管扩张剂后） 2、评估严重程度（与预后相关）

6、 3、随访评估:治疗决策,改变治疗（包括非药物治疗选择） 4、识别快速下降的患者 1 3 2 2、稳定期管理、稳定期管理 优优先先 标准? 1 5 药物 治疗 GOLD 2017 GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则 治疗方案/药物的选择基于: 药物的可及性; 药物的花费; 患者对药物的反应; 选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响,吸入装置的 选择同样应当考虑到装置的可及性,花费,患者是否有能力使 用该装置。 1 6 A组患者:推荐支气管扩张剂 均需要使用支气管扩张剂 （短效或者长效） 评估疗效后可继续、停用或 者更换其他支气管扩张剂 17 1.Global strategy for t

7、he diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) B组患者:首选长效支扩剂 起始用药是长效支气管扩张 剂（LAMA或LABA） 若采用单药治疗呼吸困难未 缓解,推荐LAMA/LABA联合 治疗 若患者存在重度呼吸困难, LAMA/LABA可作为初始用药 若加用另外一种支气管扩张 剂没有改善症状,建议降级治疗 至使用一种支气管扩张剂 B组患者不推荐使用ICS 18 1.Global strategy for the diagnosis, manageme

8、nt, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) C组患者:首选LAMA 起始用药推荐LAMA 若存在持续急性加重 推荐LAMA/LABA联合治疗 也可联合应用或LABA/ICS, 但ICS增加部分患者的肺炎风 险,首选是LAMA/LABA 19 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) D组患者:首

9、选长效支扩剂 若起始选用单药,建议LAMA 首选LAMA/LABA联合治疗 可能从首选LABA/ICS中获益 的患者:既往诊断/目前怀疑 ACOS, 或血嗜酸性粒细胞增多 患者 20 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) D组患者应用ICS发生肺炎风险更高 ICS增加肺炎风险,而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高,可能 与该组患者急性加重风险更高相关 1.Global strategy for

10、the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 21 D组患者:升级和降级治疗 升级 对于LAMA/LABA无法控 制急性加重的患者 升级为LAMA/LABA/ICS 转换为LABA/ICS;若 LABA/ICS未改善急性加重或 症状,可加用LAMA 若LAMA/LABA/ICS仍无 法控制急性加重,可考虑 加用罗氟司特 加用大环内酯类抗生素:阿奇 霉素的证据最充分; 降级 若LAMA/LABA/ICS仍无法控 制急性加重,可考虑 . 降级治疗、停

11、用ICS 22 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 药物吸入路径推荐 使用技巧的教育和培训至关重要。 吸入装置的选择因人而异,需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者, 以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。 在处方吸入装置时,务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧,来确保 患者正确使用该装置,并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。 判断治疗方案疗效不足之前,需要先评估吸入技巧（以及治疗依

12、从性）。 23 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 3 3、其他治疗选择、其他治疗选择 预防和维持治疗的证据支持 自我管理、肺康复、整合医疗 肺康复 肺康复改善稳定期患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量（Evidence A）。 肺康复降低近期有急性加重（距离上次住院4周内）的患者的住院率 （Evidence B）。 教育和自我管理 单纯的教育没有显示出其有效性（Evidence C）。 自我管

13、理干预联合与健康管理专家进行沟通可以改善健康状态,降低住院率 和急诊就诊率（Evidence B）。 整合医疗 整合医疗和远程医疗目前尚未显示出益处（Evidence B）。 25 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 预防和维持治疗的证据支持 无创通气、氧疗 氧疗 长期氧疗提高重度慢性静息性动脉低氧血症患者的生存（Evidence A）。 对于有中度静息性或运动导致的动脉血氧饱和度下降的慢阻肺

14、稳定期患者, 处方长期氧疗不延长距死亡的时间和距首次入院的时间,也不持续改善健康状 态、肺功能和6分钟步行距离（Evidence A）。 海平面静息氧合状态不排除乘坐飞机时发生重度低氧血症（Evidence C）。 通气支持 无创正压通气可能改善某些患者近期住院后的无住院生存,尤其对于有着 严重的日间持续高碳酸血症（PaCO252mmHg）的患者（Evidence B）。 26 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPD

15、ATED 2017) 预防和维持治疗的证据支持 肺减容术 肺减容术 肺减容术改善有上叶肺气肿和康复后运动能力低的重度肺气肿患者的生 存（Evidence A）。 肺大泡切除术 在选择性患者中,切除术可缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量 （Evidence C）。 移植 对于经过正确选择的极重度慢阻肺患者,肺移植可以改善生活质量和功 能状态（Evidence C）。 支气管镜介入治疗 对于经过选择的进展期肺气肿患者,支气管镜干预可在治疗后6-12个月内 减少呼气末肺容积,改善运动耐量、健康状态和肺功能。（支气管内瓣膜 Evidence B;肺线圈Evidence B）。 27 1.Global

16、strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 慢阻肺与合并疾病 心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略 心衰发病率数据 在慢阻肺中的患病率约20%-70%,年发病率3%-4% 周围血管疾病 慢阻肺患者患病率8.8% vs 非慢阻肺患者患病率 1.8% 阻塞性睡眠呼吸困难 “慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致 缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等 28 1.Global strategy for the

17、diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 慢阻肺与合并疾病 概述共患病和多重用药的复杂问题 患多种慢性急性的老年人越来越多,症状复杂。 没有证据表明,慢阻肺作为共患病时,治疗策略需要变化, 但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患有慢 阻肺的患者。 考虑到患者可能无法耐受多重用药,治疗药物应尽量简 单。 29 1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of ch

18、ronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 二、基于慢阻肺个体化表型的 治疗 COPD患者的异质性导致治疗反应不同 （吸烟与性别的影响） n吸入糖皮质激素（ICSs）对于COPD的疗效评估研究:合并了7个在中重度 COPD患者中进行的ICS与安慰剂对比、12个月以上的长期随机对照试验的 患者水平资料。旨在确定规律使用ICSs与安慰剂相比,是否能改善COPD患者 FEV1的下降,以及其是否会随着性别和吸烟情况而改变。 nSoriano JB, et al. Chest. 2007 Mar;131(3):682-9. 吸入性糖皮质激素（IC

19、S）对FEV1自基线值至最初6个月变化的影响* * 数值表示为平均值SE或数字（95%置信区间）。 p0.05 正数表示ICS治疗组FEV1超过基线值增加的比安慰剂多。负数表示安慰剂组FEV1超过基线值增加的比ICS组多。 女性女性受试者受试者男性男性受试者受试者 变化百分比变化百分比%mL变化百分比变化百分比%mL 当前吸烟者当前吸烟者 ICS治疗0.507 0.5563 (- 13 to 18)0.536 0.4140 (- 14 to 14) 安慰剂- 0.260 0.764- 18 (- 35 to - 2)- 1.696 0.353- 37 (- 50 to - 24) 差异0.84

20、7 0.47720 (12 to 28)2.360 0.22137 (30 to 44) 戒烟者戒烟者 ICS治疗4.730 2.08929 (- 9 to 67)1.532 0.9487 (- 17 to 30) 安慰剂- 2.965 1.514- 34 (- 69 to 1)- 2.361 0.928- 49 (- 72 to - 26) 差异6.490 1.06065 (47 to 83)3.423 0.53245 (33 to 56) 识别COPD表型的意义 n在医学中分型的最终目标是 为了发现具有独特预后或治 疗特征的病人组别 n识别COPD表型可更深入地认 识COPD的异质性,并由

21、此制 定出具有针对性的治疗方案, 改善疾病预后 nMeiLan K. Han., Agusti A. et.al. Am J. Respir Crit Care Med 2010;182:598-604 罗氟司特 慢性咳嗽咳 痰 急性加重 FEV1%50% ? 肺气肿 ACOS PDE4 抑制抑制 剂有剂有 效效 PDE4 抑制剂抑制剂 有效有效 频繁AE 肺气肿 ACOS 频繁AE 所有COPD患者 治疗人群治疗人群 识别COPD表型的意义 COPD特点:慢性疾病（生活方式、环境）,高异质性疾病;受特定基因作用很少（1 抗胰蛋白酶缺乏- 肺气肿） 治疗面临挑战:现有药物有效性如何提高?新药如

22、何有更好的疗效和更低的花费?如何 减少临床试验样本?缩短试验周期?随机治疗 - 目标治疗。 Asger R. Bihlet , CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23 识别COPD表型的意义 存在疾病进展 速度不同的患 者,能否早期发 现进展快的患 者? Asger R. Bihlet , CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23 2015年采用聚类分析法对ECLIPSE队列人群 进行的分型 n该研究对13个主要变量进行聚类分析对ECLIPSE队列人群进行分型 n采用因子分析将2164例COPD患者在征募时确定的41个变量减少至13个主要因素,将具有最

23、高载量的变量用于聚类分析。在 3年随访期间,评估集群与临床上有意义的结果之间的关系。在群集内评估临床参数间的关系。 nRennard SI, et al. Ann Am Thorac Soc. 2015 Mar;12(3):303-12. 基线特征基线特征A群群 （n=205） B群群 （n=98） C群群 （n=423） D群群 （n=321） E群群 （n=1117） 总体总体P值值 非脂肪组织指数17.9 (2.1)18.2 (2.6)20.8 (2.3)16.9 (1.9)17.4 (2.1)0.001 慢性咳痰 (%)35374656560.001 疲倦 (FACIT-F score

24、)43 (7)33 (10)34 (10)32 (10)35 (11)0.001 FEV1 可逆性 %13 (14)12 (10)10 (11)6 (11)12 (15)0.001 呼吸道阻力 515 Hz0.14 (0.07)0.18 (0.09)0.17 (0.08)0.22 (0.09)0.19 (0.10)0.001 LAA % (950 HU)14 (10)18 (12)12 (7)32 (12)16 (11)0.001 高血压 (%)32345932380.001 WBC (109/L)5.5 (0.7)6.2 (0.1)9.5 (2.2)8.5 (1.6)7.8 (2.3)0.0

25、01 纤维蛋白原 (mg/dL)393 354434430 370489478 429545462 405525438 3755050.001 CC-16 (ng/mL)5.6 4.17.74.2 3.05.55.7 3.87.65.2 3.77.04.7 3.26.60.001 SP-D (ng/mL)129 90196108 82151128 92182108 75154118 821730.001 IL-8 (pg/mL)5.8 3.210.05.6 3.610.08.4 4.614.76.4 3.411.07.2 3.014.015% 且 400mL）, （b）BCT阳性, （c）FE

26、NO45-50 ppb 和/或eo （痰）升高3%, （d）哮喘史 次要标准: （a）BDT弱阳性（FEV112% 且 200mL）, （b）总IgE升高, （c）过敏史-确切的COPD诊断 COPD+支气管扩张重叠几乎每天咳脓痰,年轻,很少或不吸烟,长期/周期性呼吸道感染史,咯 血,HRCT证实支气管扩张 -以及确切的COPD诊断 频发急性加重表型使用ABT和/或糖皮质激素治疗频发急性加重（2/年） 肺恶液质表型BMI21kg/m2-无其他原因（男性FFMI16kg/m2或女性15kg/m2） nBiomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201. 2013年捷克COPD指南基于COPD表型的治疗推荐 nBiomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201. COPDCOPD表型表型针对表型的治疗针对表型的治疗 支气管炎表型PDE4抑制剂（罗氟司特）,粘液溶解剂（NAC、厄多司坦、羧甲司 坦）,ABT（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星）,胸部理疗（如,气道 清理技术） 肺