农村留守儿童委托监护责任确认书_第1页
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文档简介

农村留守儿童委托监护责任确认书附件1农村留守儿童委托监护责任确认书留守儿 童情况 姓名性别 现居住地 公民身份号码 公民身份号码身份 号码就读 学校 父亲 姓名留守儿 母亲 童父母 姓名 情况当前务 工地点姓名 与留守受委托 儿童的监护人 关系 情况 委托监护期限联系 电话联系 电话身份号码现居住地1联系电话本人受委托,担任的受与本委托监护人,并自愿接受乡镇人民政府(街道办事处)和村(居)民委员会的监 督和指导。具体委托监护事项及权利、义务III人协商确定。现对上述情况予以确 认。受委托监护人:(签字)填表证明人(签字):时间:时间:年年年 月月月 日日日监督人(盖章):XX村居民委员会时间:注:此表一式三份,留守儿童所在的村委会一份;学校一份;家长或委托 监护人 一份。填表证明人可以是村主任、村委、留守儿童班主任等等。34

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