输血的适应症及不良反应.讲课稿.绿色背景

1、 病例一 患者女性，32岁，A型RH（+）血，因“孕足月待 产入某县医院妇产科，顺产后出现宫缩乏力，大出血， 失血量2000ml，该县医院无此型红细胞悬液及全血， 建议患者转上一级医院，转院路途中产妇死亡 医院有无过错？ 病例二 患者男性，59岁，因疝气手术入某市级医院，该患 者血常规，凝血功能正常，肝功能正常，但营养稍差， 精神状态较差，医生给予输注血浆以增加营养，第一 二次患者输注血浆顺利，第三次患者出现严重过敏反 应，经积极抢救患者脱离危险。家属要求赔偿 医院有无过错？ 输血的原则是同型输血输血的原则是同型输血 或相容输血（紧急状态下）或相容输血（紧急状态下） 同 型 输 血 某人的某人

2、的 血型血型 可接受的可接受的 血型血型 可输给的可输给的 血型血型 AA、OA、AB BB、OB、AB ABA、B、AB、 O AB OOA、B、AB、 O 血制品的种类 悬浮红细胞 洗涤RBC 浓缩RBC 少白细胞RBC （少用） 白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子制剂 新鲜冰冻血浆： 普通冰冻血浆： 血浆蛋白 红细胞 白细胞 血小板 细胞 血浆成分 全血 血制品的介绍 一、全血一、全血 保存期： 抗凝保养液CPDA （枸橼酸_枸橼酸纳磷酸盐 腺嘌呤），温度：42，保存时间：35天 血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下，在CPD 保养液中的存活时间 红细胞 CPD中保存35天 血小板 12小时大

3、部分失去活性 白细胞 8小时后丧失功能 V或VIII因子 1-3天丧失50%以上的活性 适应证 无绝对的适应证，一种用于分离成分的原料 当患者红细胞和血容量同时存在严重不足，又缺乏适 当的红细胞和血浆代用品时，才考虑输注全血 用于急性大量失血可能出现低血容量休克的患者或患 者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量 的30% 二：悬浮红细胞 制品特点： 200毫升全血制备的为1单位 红细胞比容为0.50-0.65 血浆已尽量移除 绝大部分抗凝剂和保存产物随血浆除去 白细胞和血小板的碎屑比全血少 输血不良反应的发生率大为减少 悬浮红细胞 适应证: 适用于临床各科的输血,是目前红细胞成分应用的

4、最 佳选择 各种血容量正常的慢性贫血患者 外伤或手术引起的急性失血需要输血者 心、肝、肾、功能不全需要输血者 小儿或老人输血 悬浮红细胞 剂量与用法 剂量视病情而定，成人一次输注红细胞单位，理论 上可以提高10 三：洗涤红细胞三：洗涤红细胞 制品特点制品特点 每单位的总量为110120毫升，其中含6070毫升红细胞 和生理盐水50毫升 去除80%以上的白细胞和98%的血浆蛋白，保留70%以 上的红细胞 在洗涤中同时去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块 等，血小板也随血浆去除 显著降低输血不良反应发生率 洗涤红细胞 保存期 洗涤后4保存24小时内输注 适应证 发生过敏反应的患者 自身免疫性溶血性

5、贫血患者 高钾血症及肝、肾功能障碍需输血者 因反复输血产生白细胞或血小板抗体引 起输血发热反应的患者 洗涤红细胞 剂量与输注方法： 在洗涤过程中损失了大约20%的红细胞，输注剂量要 比其他红细胞大一些，有人认为成人需输3个单位制品 才能提升B10 注意事项 如果采用开放式洗涤法，最好在6小时 内输注 输注剂量要比悬浮红细胞增加30%左右 该成分基本不含抗A或抗B，输注只做 主侧配血 四：血浆 1、新鲜冰冻血浆 1、新鲜冰冻血浆 保存期 20以下可保存1年， 1年后成为普通冰冻血浆 1、新鲜冰冻血浆 制品特点 制成100mL、200mL、50mL的不同规格 除血小板外，几乎含有全部凝血因子 血浆

6、蛋白含量：50g/L 1、新鲜冰冻血浆 适应证： 适用于多种凝血因子缺乏，即凝血四项的异常： PT APTT TT FIb DIC（弥散性血管内凝血） 单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩 剂时) 肝病患者获得性凝血功能障碍 鼠药中毒 大量输血伴发的凝血功能障 碍 口服抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶(AT)缺乏 血栓性血小板减少性紫癜的 治疗 血浆置换时的置换液 2、普通冰冻血浆 制备方法： 从保存已超过68小时的全血中分离出的血浆 全血有效期以内分离出的血浆 保存期1年以后的FFP 保存期： 在20以下可保存5年 适应证： 因子和以外的凝血因子缺乏患者的补 充治疗 五:血小板 血小板种类 单采

7、血小板 浓缩血小板 特制血小板：移去大部分血浆的血小板 洗涤血小板 少白细胞的血小板 冰冻血小板 辐照血小板 血小板 制备方法 单采法 单个献血者 机器采集 手工法 血小板成分 机采血小板与手工采浓缩血小板对比 单采血小板1个治疗量 浓缩血小板1单位 单袋血小板数 2.5x1011个 2.0 x1010个 容量 250mL300mL 2530mL 产品外观 半透明，橙黄色 不透明，有时棕红色 混杂红细胞 较少 较多 混杂白细胞 较少 较多 保存时间 1-5天 多为1天 交叉配血 同型输注，不配血 交叉配血 血小板配型 可能 不可能 所需供者数 单个 多个 血小板 注：机采血小板便于冷冻保存、辐

8、照和病毒灭活的开展。 保存保存 （222）振摇 保存24小时或3天 血小板 注意事项注意事项 要求同型输注，手工血小板应交叉合血 阴性患者需要输注阴性血小板（尤其是可能怀孕的妇女 ） 存在脾肿大、感染、弥散性血管内凝血等非免疫因素时， 输注剂量应适当加大 血小板输注的适应证 1：有明显出血倾向，血小板低于20*109/l 2：血小板低于5*109/l，要求预防性输注 3：急性大失血时，血小板低于50*109/l，也可输注 输血不良反应 输血不良反应 输血不良反应 发热 溶血 过敏反应 输血传播疾病 输血相关性急性肺损伤 输血的免疫抑制 其他 输血传播疾病 梅毒 肝炎病毒 HIV 输血传播疾病

9、HTLVI/II （成人T 淋巴细胞白血病病毒） 巨细胞病毒（CMV） 细小病毒B19 朊病毒和新克雅氏 病毒 输血传播病毒性疾病 全球目前受感染人数: 约 5.8 亿 HBV 3.71 亿 HCV 1.77 亿 HIV 3300 万 因不安全输血引起: HBV 8001600 万 HCV 230470万 HIV 150300万 病毒性输血传染病发生机率 美国 HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 输血相关病毒感染机率 1 : 34,000 (其中1/1000死亡) 肝炎病毒 （1）HAV： 一般不把甲肝病毒列为经

10、血液传播的病毒，因为它主要通过消 化道传播。 但文献中已有少数报道报告经血液感染HAV的病例。当机体感 染HAV后，有几天至一周时间存在病毒血症，即血中带病毒。 如果此时此感染者（当时无症状）献血，则血液带HAV，输给 他人即会造成HAV传播。 因此当甲肝患者排除其他传播途径时要考虑有无经输血感染的 可能。 肝炎病毒 （2）HBV和HCV： HBV在我国人群中感染率高达10左右 HCV在我国人群中也有相当的感染率，而且在检测中由于技 术原因还存在一定的漏检率 HCV漏检率：日本 0.26% 美国0.02% 加拿大0.20% 上海0.20.4% 肝炎病毒 （3）HDV和HEV： 此两个肝炎病毒亦

11、可经血液传播 HDV（丁型肝炎）感染后机体必须同时感染HBV的情 况下才能在体内复制引起肝炎 HEV(戊型肝炎)主要通过消化道传播，但也可以通过 血液传播。 肝炎病毒 （4）非甲戊肝炎病毒： 目前经输血感染肝炎的感染者中，约有510通过免疫学检 查尚不能确定其病毒的属性 因此可以肯定尚存在一种或几种经血传播的肝炎病毒，目前 称之为非甲戊肝炎病毒（NonA-EHV）。关于这种（类） 肝炎病毒，目前研究中已有一些进展。 HTLV： HTLV（成人T 淋巴细胞白血病病毒）分I型和II型，病 人感染后导致造血系统受损，后果严重。 该病毒主要流行于日本西南部及美洲西海岸。 目前并未要求对血液作相应的常规

12、检测，认为在我国 人群中感染率很低 但最近有报道称在福建山区发现较高感染率的人群 需有全面调查研究。 输血可能传播的病毒性疾病 病毒污染血液时不是均匀分布在血液各种成份中，如 果按病毒污染程度排列，可将各种血液成份排列如下： 白细胞血浆血小板红细胞白细胞血浆血小板红细胞 检测漏检原因 目前主要的检测漏检原因是窗口期。 美国研究目前血液检测漏检的原因有四个： 窗口期窗口期 病毒变异病毒变异 非典型血清转阳过程非典型血清转阳过程 人为差错人为差错 因窗口期转阳造成的检测漏检占90%以上，其次是人为 差错， 因此，通过上述措施进一步提高检测水平的余地已不多。 检测窗口期窗口期 目前使用的试剂（第三代

13、为主）条件下，各输血相关病毒的检测窗 口期如下： 抗HIV1/2: 22天， HBsAg: 50天 抗HCV: 72天 其中抗HCV的窗口期长达72天，这是目前输血安全中最突出的问 题是丙肝的主要原因 输血界正努力通过技术更新来缩短检测窗口期 目前正在大力研究和推动引用核酸扩增技术通过直接测 病毒核酸来进一步缩短检测窗口期。 常用的NAT方法包括：PCR法、转录介导放大法 （TMA）、分枝DNA信号放大法和核酸信号放大法。 目前已能缩短窗口期 HIV从22天11天，HCV 从72天 6020天，但对HBsAg无窗口期的显著缩短。 输血的免疫抑制 输血与免疫抑制输血与免疫抑制 1973年年Ope

14、lz等首先报道：等首先报道： 输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥 反应，提高异体肾移植的存活率。反应，提高异体肾移植的存活率。 多数研究表明：多数研究表明： 反复多次输血反复多次输血 免疫调节作用（免疫抑制）免疫调节作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率提高移植器官存活率 促使肿瘤复发促使肿瘤复发 促进术后感染促进术后感染 大量证据显示：全血大量证据显示：全血 红细胞红细胞 免疫抑免疫抑 制制 多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很 难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下难用一种机

15、制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下 几种观点：几种观点： 非特异性免疫抑制；非特异性免疫抑制； 封闭性抗体；封闭性抗体； 血浆抑制因子；血浆抑制因子； 克隆缺失克隆缺失; 抗独特型抗体；抗独特型抗体； 抑制性淋巴细胞等。抑制性淋巴细胞等。 国内一项实验研究了输血对结肠癌病人术后免国内一项实验研究了输血对结肠癌病人术后免 疫功能的影响，结果显示输血对疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系淋巴细胞免疫系 统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提示输血可提示输血可 能增加病人术后肿瘤的复发。能增加病人术后肿瘤的复发。 Tartter等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病 人的输血和术后感染率的关系人的输血和术后感染率的关系,结果两者显著正相关结果两者显著正相关,并并 呈量效关系呈量效关系. 一些实验也证实：一些实验也证实： 少量输血无提高肿瘤复发的危险；少量输血无提高肿瘤复发的危险； 但输血量较大，则肿瘤复发和感染但输血量较大，则肿瘤复发和感染。 这些结果提示：这些结果提示：不必完全回避输血，只需限制输血不必完全回避输血，只需限制输血 次数和总输血量。次数和总输血量。 无过错输血引起的输血不良后果医院不承担责任 总结 全血不全 提倡成