人工髋关节置换患者康复训练指导

1、2021/3/141 2021/3/142 2021/3/143 1.适应证 陈旧性股骨颈骨折、预计骨愈合能力 差的新鲜性股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、退 行性骨关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、 髋关节强直、慢性髋关节脱位、关节成形术失败 病例、骨关节肿瘤等。 2.禁忌证 髋部感染、髋关节周围皮肤缺如、髋 周肌肉瘫痪、腿和足部严重的血管疾病、神经病 变影响髋部、严重的限制性神经功能紊乱、严重 的全身性疾病（如晚期恶性肿瘤）、病理性肥胖 等。 2021/3/144 解决髋关节疼痛,恢复关节功能,改进步行能力 2021/3/145 1.病人因素: 年龄、性别、体重、身体状况。年龄小,活动较

2、积极使用寿命减小,骨质好使用寿命长;年龄大,并 发症多使用寿命减少,骨质疏松使用寿命减少,活 动少使用寿命长。性别:男性活动积极使用寿命减 少,骨质好使用寿用延长。体重:体重大的使用寿 命减少,体重小使用寿命延长。身体状况差的使用 寿命减少。关节病损种类和程度。患髋骨质 及局部情况。术前功能及术后锻炼恢复情况。 术后活动情况。 2021/3/146 2.手术医生因素: 对人工关节的理解程度;手术技术掌握的程 度;对手术适应征的掌握;假体类型的选择; 术中假体安放的位置。 3.关节假体和技术支持的因素:假体的材料;假 体的设计（类型）;假体加工工艺水平;骨水泥 技术;手术资料;无菌技术条件。 2

3、021/3/147 1.半髋置换:只置换股骨头,而髋臼是不变的。其优 点:适应年龄大、身体虚弱,选择半髋关节置换手术 打击小。其缺点:因为髋关节是受力复杂的负重关 节,在负重的情况下,假体同时承受拉、压、扭转、 界面接触,而导致创伤性髋关节炎发生。 2.全髋关节置换:股骨头、髋臼同时置换。 2021/3/148 股静脉分支:旋股内动脉主要供应股骨头中上部 分;旋股外动脉主要供应股骨头中外部分。闭孔 （圆韧带动脉）,主要供应股骨头下部。 2021/3/149 （1）常见假体类型 股骨假体 髋白假体 （2）假体类型选择的一般原则 水泥型与非水泥型 骨水泥固定型假体术 后即时稳定性较好,可允许较早下

4、地活动,尤其适 合于不能长期卧床的高龄患者,有利于早期运动康 复。非水泥型（生物型）固定型假体即时稳定性 相对较差,但远期固定效果较好。 2021/3/1410 1.对患者围手术期机体状况进行评定 住院患 者要评测其心、肺功能,除观察心率、血压、呼吸 等一般生命体征外,还要了解心脏和呼吸功能在卧 床和活动时的状况;预计切口皮肤情况;关节 水肿;关节疼痛;关节活动度;上、下肢肌 力;日常生活活动能力;门诊随访情况;步态 分析等。 2.术前、术后评定 可分别在术前、术后12天、 术后1周、2周住院患者以及术后1个月、3个月和 半年门诊患者进行评测。 2021/3/1411 （一）术后早期并发症防治

5、及处理 1.感染 感染是人工关节最严重的并发症,随着预 防性使用抗生素,层流过滤手术室、抗生素骨水泥 的应用和操作技术的进展,人工髋关节置换术后感 染率已由早期的11%15%下降到目前的0.5%1%。 (1)病因:血源性感染;消毒不严格,术中污染 或交叉感染;术后引流物或引流口逆行感染; 感染性骨关节病,感染控制不彻底即行手术;切 口感染向深部扩散;假体不匹配或过早松动、脱 位造成局部组织抗感染能力降低等。 2021/3/1412 (2)分期与诊断;根据患者首发症状出现的时间和 感染的临床原因,将全髋关节置换术后感染分为三 期。 急性感染:发生于术后3个月内,包括典型的暴发性 切口感染、深部血

6、肿感染及表浅感染扩散形成深 部感染。 延迟感染:发生于术后324个月内,为深部迟发性 感染,病情发展缓慢。 晚期感染:发生于术后24个月后,此前髋部无不适 症状,晚期感染一般认为是血源性感染。 2021/3/1413 (3)预防措施: 1）术前预防措施:全面评估全身情况,对术前感 染病灶如口腔、呼吸道、泌尿生殖道等部位的感 染,术前需彻底治疗;仔细检查手术区域作出正 确评估;尽量降低术前住院时间,降低院内交叉 感染的发生;术前避免使用留置导尿,如需使用, 应严格无菌操作;预防性使用抗生素,术前15分 钟使用,以保证足量抗生素渗入手术区域软组织。 2021/3/1414 2）术后预防措施:严格保

7、持手术室无菌状态; 严格无菌操作,微创手术操作,尽量缩短手术时 间;手术器械的血迹要及时清洗,避免器械长时间 暴露于空气中;使用双手套操作;术中常规送组 织培养;彻底止血,伤口置管引流,避免血肿形成。 引流管一般在术后4872小时或24小时引流量小于 50ml时拔除。引流管末端及其内容物送细菌培养+ 药敏试验; 2021/3/1415 留置导尿管术后要尽早拨除;预防术后发生压 疮;对迅速增大的血肿要及时在手术室行切开引 流;对伤口愈合不良、待续渗液者要认真对待,必 要时要切开清除术,防止血源途径感染;11正规、全 程使用抗生素,使用方法必须合理、尽量保证血药 浓度维持在较高水平。一般主张术后维

8、持37天,也 有主张应用712天,对既往有局部手术者,需延长使 用抗生素,使用时间在36周。 2021/3/1416 2.假体脱位 脱位是全髋关节置换术中的一个重要 合并症,其发生率大约为2%-10%（见图片）。且脱 位后需手术复位者约占脱位总数的32%-44%。 2021/3/1417 2021/3/1418 3.神经损伤 神经损伤是髋关节置换术不常见的并 发症,发生率为0%-3%。 4.血管损伤 人工髋关节置换术中,大血管损伤是 少见的,发生率在0.2%-0.3%,临床上以髂外动静脉、 股动脉损伤最为多见。 5.骨折与劈裂 全髋置换术中或术后可能发生股骨、 髋臼或耻骨支的骨折。骨折部分以股

9、骨最常见。 2021/3/1419 6.肺栓塞、下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓和肺栓塞是骨科患者,尤其是中老年人 患下肢骨折及关节置换手术后面临的一个常见问题。 2021/3/1420 （一） 肺栓塞、下肢深静脉血栓形成发生机制 (1)深静脉血栓（DVT）的发生机制:DVT的发生主要是由于 各种原因激活内源性及外源性凝血系统和纤溶过程失衡引 起,从而引起血液在血管内的不正常凝结。手术的创伤和 卧床时间增加,更增加了DVT的发生机会。原因主要有三方 面: 1)血液淤滞状态:只要血小板与血管内膜接触机会增多,血 小板就有可能沉积粘附在血管内膜上,构成血栓形成的核 心。 2）血液高凝状态:导致因素很

10、多,如创伤、手术后、大面 积烧伤、妊娠、长期口服避孕药等。 。 2021/3/1421 3）静脉壁损伤:有机械损伤,化学损伤,感染性损伤等,当 静脉壁损伤后所发生的各种改变,都可引起局部血小板粘 附、聚集,纤维蛋白及血细胞沉积,最后形成血栓。 (2)肺栓塞（PE）的发生机制:PE常为静脉血栓形成的合并 症。栓子通常来源于下肢和盆腔的深静脉,通过循环到肺 动脉引起栓塞。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损 伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉 曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕 药或其他原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成 的。早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用

11、,故在血栓形成的 最初数天发生肺栓塞的危险性最高 2021/3/1422 （二）肺栓塞、下肢深静脉血栓形成临床表现 (1)DVT的临床表现: 1）深静脉血栓形成的临床表现:主要是患肢血液 回流障碍引起的一系统临床症状和体征,血液回流 障碍的程度与血栓发生的部位、范围有密切关系。 不同部位的DVT临床表现各有不同。 小腿肌肉静脉丛血栓形成:小腿肌肉静脉丛血栓 形成是血栓局限于小腿屈肌静脉窦内。临床表现 较隐匿,往往被忽视。患者只是感觉小腿后肌群有 饱胀感,小腿肌群中可有深压痛,直腿伸踝试验阳 性。病情进展,可累及小腿主干静脉。 2021/3/1423 小腿深静脉血栓形成:指小腿部位深静脉主干血

12、栓形成,临床特别是:突然小腿如同被物敲击,出现 疼痛,行走时症状加重,患肢足部不能着地平踏。踝 部明显肿胀,踝周正常凹隐消失,小腿肿胀明显,可 有压病。如只有胫、腓静脉血栓形成的,肿胀仅局 限于踝关节周围。以上两型统称为下肢DVT的周围 型。 2021/3/1424 髂股静脉血栓形成（中央型）:髂、股静脉血栓 形成是髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓 形成的总称。血栓起源于髂、股静脉,因髂、股静 脉为下肢静脉血流唯一的主干通路,所以此类发病 急,症状重,患者多表现为先有腹股沟以下迅速胀 痛和下肢广泛性疼痛,随后于腹股沟以下迅速出现 广泛性浮肿,浅静脉怒张,可伴有发热,体温多升高, 患肢肤色稍

13、暗红,皮温略高,股三角区沿股静脉走 行区明显压痛,股内侧可触及长条状肿物,小腿腓 肠肌饱满,紧韧,压痛。 2021/3/1425 全下肢静脉血栓形成（混合型）;即全下肢深静 脉及股肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩 展而来,开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐 渐上升,直至全下肢水肿才被发现。 2021/3/1426 （2）PE的临床表现: 1）肺栓塞的临床表现:肺栓塞的临床表现多样,主 要取决于堵塞的肺段数,根据不同的类型其临床表 现为: 猝死型:发病后1小时死亡,实际为大动脉“断 流”。 急性肺源性心脏病型:突然发生呼吸困难,有濒死 感、低血压、休克、紫绀、肢端湿冷、右心衰竭。 20

14、21/3/1427 肺梗死型:突然气短胸痛,咯血及胸膜摩擦音或 胸腔积液,多见于外周小动脉栓塞。 慢性栓塞性肺动脉高压型:起病缓慢发现较快, 主要表现为肺动脉高压和右心功能不全。症状主 要有:呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。体征: 一般表现发热38,呼吸急促、紫绀、心率增快、 血压下降。呼吸系统可闻哮鸣音,干湿性罗音,肺 血管杂音,胸膜摩擦音及胸腔积液征 2021/3/1428 7.脂肪栓塞综合征 有报道曾指出,在髋和膝人工关节置换术后,脂肪 栓塞综合征发生率可达6.8%8%。 病因:在脂肪栓塞综合症中,髓腔挫的插 入以及股骨试模或假体的插入,导致骨髓腔内压力 骤升,髓腔内脂肪颗粒和骨髓被挤

15、压,脂肪由破损 的静脉进入血循环,引起血液流变学改变,形成不 同程度的脂肪栓塞;粗暴的手术能使局部压力增 长,加速脂滴进入血液;低血容量、休克、糖尿 病、高脂血症等因素会加剧脂肪栓塞的病理改变。 2021/3/1429 8、髋痛和大腿痛 髋部和大腿疼痛是人工髋关节 置换术后最常见的症状,是影响术后疗效的一个重 要因素。早期疼痛,多因手术创伤引起,部分患者与 关节康复训练过急、过早、强度过大有关。在髋关 节的神经支配中,65%的感觉支来自闭孔神经,30%来 自股神经,5%来自坐骨神经。 9.异位骨化 异位骨化是指在正常情况下不发生钙 化的软组织内发生新骨形成 2021/3/1430 10.假体髋

16、关节活动障碍 (1)病因:术后疼痛;假体选择不当、安置位置 有误;关节周围软组织紧张或松弛感染;假体 周围松动、异位骨化;假体磨屑引起骨膜炎、腱 鞘炎、关节纤维粘连;术后康复训练不够、对疼 痛的耐受性不同等造成术后关节僵硬,功能受限。 11.下肢静脉炎和浅静脉栓塞 全髋置换术后下肢 静脉炎和浅静脉栓塞较少见,危害性较小,只能引 起静脉损伤。发生静脉炎时,沿静脉行程有炎症反 应,表现为红、肿、热、痛,局部有明显压痛,可触 到条索样静脉,一般全身反应很少。 2021/3/1431 1.术前康复指导 (1)术前教育:应贯穿于康复的始终,是康复计划顺 利完成的必要准备。包括:手术内容、术后并发症、 术

17、后康复程序及意义、术后注意事项、术后复诊、 拐杖的正确使用方法及关节保护技术等。 (2)呼吸训练:保持肺功能、帮助排痰、降低术后肺 部感染机会。 (3)肌力训练:包括患髋外展肌群、股四头肌、腘绳 肌的等长和等张抗阻训练（见图）;患侧踝关节和 足趾的主动运动训练;健侧下肢各关节的主动运动 和肌力训练等。 (4)足踝运动:目的:促进血液循环、减少足部血 管栓塞的几率;方法:足踝左右及足趾前后摆动, 每小时1020次（见图片）。 2021/3/1432 2021/3/1433 2.术后康复指导 人工髋关节置换术后康复介入的时机对 于患者髋关节功能的恢复非常重要,过早活动与负重可能 导致假体的松动、移

18、植骨移位等;过迟可导致功能恢复不 良。因此,把握适当的康复时机则有利于患者的早期恢复, 改善人工关节的活动范围,保证重建关节的良好功能;训练 和加强关节周围肌群的肌力及耐力,重建关节功能的稳定 性;恢复日常生活活动的自理能力;加强对置换关节的保护, 延长使用寿命,并使功能达到最佳的程度。康复训练介入 时要综合考虑到术前患髋病损的程度、手术行全髋置换固 定的牢固程度、软组织术中损伤及术后修复的程度。原则 是由轻到重、由易到难、由被动到主动,并根据年龄、体 质及耐受性而制定个体化康复计划。 2021/3/1434 (1)运动疗法 1）术后患者平卧位,手术当日抬高患肢1520,以 促进静脉回流,减轻

19、水肿。保持患肢外展1530 中立位,并使踝关节处于90的位置,两腿之间放人 一软枕,穿丁字鞋,防止髋关节屈曲内收或内旋,以 防髋关节脱位。 2021/3/1435 2)术后第12天:术后第1天指导患者充分进行足 趾和踝关节活动,主动进行股四头股静止性收缩,踝 关节背屈绷紧腿部肌肉10秒后放松,以不感到疲劳 为宜,循序渐进防止患肢肌肉萎缩、关节僵直及深 静脉血栓的形成。术后第2天可作半坐卧式;床头 不可高于30; 2021/3/1436 肌力训练:临床上常发现患者术后的关节活动度 很好,但步行时有明显的跛行,这与臀部肌肉肌力下 降有关,故术后可进行患侧臀部肌肉、股四头肌、 腘绳肌的等长收缩训练、患侧踝关节全范围的关节 活动度训练。所有的肌力训练均以不引起疼痛为原 则。 2021/3/1437 指导患者3点支撑引体抬臀运动方法:健侧下肢屈 曲,健足及双肘关节用力支撑。股四头肌锻炼方法: 病人仰卧,两腿伸直平放在床上,抬腿时要伸直膝 关节抬离床面,足跟稍离床即可。根据肌力大小, 可在腿上加上适当的重量。抬腿时要慢慢抬起,然 后慢慢放下。当把腿抬到适当高度时停一下（35） 分钟再放下来,然后再抬,这样反复练习,以不疲劳 为度。每2小时1次,510分钟/次。术后24小时内 即“绷劲”,尔后抬腿练习股四头肌。 2021/3/1438 3)术后第36天:逐步加大肌力训练,并可进