颈部淋巴结分区及转移特征(4)汇编

1、 颈部淋巴结分区及转移特征颈部淋巴结分区及转移特征 颈部淋巴结引流丰富,全身约800枚淋 巴结,其中约300枚位于颈部,头颈部不同 的原发肿瘤好发颈部淋巴结转移,熟悉颈 部淋巴结的影像学分区及不同原发肿瘤 颈部淋巴结的转移特点,对临床的诊断的 治疗有很重要的意义. 颈部淋巴结的解剖分区颈部淋巴结的解剖分区 颈部淋巴结按淋巴结相邻的组织器官及血管来命颈部淋巴结按淋巴结相邻的组织器官及血管来命 名名,分为以下十组分为以下十组: 1.枕淋巴结：位于枕部皮下枕淋巴结：位于枕部皮下 . 2.乳突淋巴结（耳后淋巴结）：位于胸锁乳突肌止乳突淋巴结（耳后淋巴结）：位于胸锁乳突肌止 点处表面点处表面 . 3.腮

2、腺淋巴结：位于腮腺表面腮腺淋巴结：位于腮腺表面 耳前淋巴结：位于耳屏前方，沿颞浅血管排耳前淋巴结：位于耳屏前方，沿颞浅血管排 列列 耳下淋巴结：沿下颌后静脉前根配布耳下淋巴结：沿下颌后静脉前根配布 颈部淋巴结的解剖分区颈部淋巴结的解剖分区 4.腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内 . 5.面淋巴结面淋巴结 颊肌淋巴结：位于颊肌表面颊肌淋巴结：位于颊肌表面 鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶下孔附鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶下孔附 近近 颧淋巴结：位于颧肌表面颧淋巴结：位于颧肌表面 下颌淋巴结：位于下颌骨体表面下颌淋巴结：位于下颌骨体表面 6.下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下

3、颌骨体间或下下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下颌骨体间或下 颌下腺内颌下腺内 颈部淋巴结的解剖分区颈部淋巴结的解剖分区 7.颏下淋巴结：位于下颌舌骨肌表面颏下淋巴结：位于下颌舌骨肌表面. 8. 颈前淋巴结：位于颈前正中部颈前淋巴结：位于颈前正中部 颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前 静脉或颈正中静脉排列静脉或颈正中静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧 喉前淋巴结：位于喉的前面喉前淋巴结：位于喉的前面 气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面 气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的

4、两气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的两 侧侧 甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面 颈部淋巴结的解剖分区颈部淋巴结的解剖分区 9.颈外侧淋巴结颈外侧淋巴结 颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列。颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列。 颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉 排列排列 颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌 骨肌横过颈动脉的水平处骨肌横过颈动脉的水平处 前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排

5、前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排 列列 外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内内静脉外侧分外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内内静脉外侧分 布布 颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和 臂丛的周围排列臂丛的周围排列 前组：沿颈内静脉配布前组：沿颈内静脉配布 外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列 10.咽后淋巴结：位于咽后间隙内。咽后淋巴结：位于咽后间隙内。 影像学分区影像学分区 1999年，年，Som 等回顾分析了大量相关文等回顾分析了大量相关文 献，在总结颈部

6、淋巴结分布规律的基础上，献，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上， 将患者头部固定于中立体位，进行平行于将患者头部固定于中立体位，进行平行于 耳眦线层厚耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的扫描，然后根据所得的 图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这 一分区将以往的外科学分区采用影像学标一分区将以往的外科学分区采用影像学标 志加以界定。志加以界定。 a区是一个位于中央的三角形区域，包区是一个位于中央的三角形区域，包 括颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖括颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖 和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下

7、颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移 的高危区域。的高危区域。 b区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌 前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接 收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬 软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌 前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部 软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋 巴结转移。巴结转移。 a区区 b区 区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈

8、内静区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静 脉上脉上1/3和副神经上部周围。自颅底一直延伸和副神经上部周围。自颅底一直延伸 至颈动脉分叉或舌骨体下缘。影像学角度采至颈动脉分叉或舌骨体下缘。影像学角度采 用颈内静脉后缘做为用颈内静脉后缘做为a和和b的分界。的分界。区区 接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后 淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、 喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集 合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿 瘤发生隐匿转移的高危

9、区域，其中瘤发生隐匿转移的高危区域，其中b与口咽与口咽 或鼻咽的肿瘤关系更为密切。或鼻咽的肿瘤关系更为密切。 颈内静脉周围淋 巴结 a组 颈内静脉后方淋巴结 b组 区区 包括颈静脉中组淋巴结包括颈静脉中组淋巴结,位于颈内静脉中位于颈内静脉中 1/ 3 周围周围,是是区向下的延续。上以舌骨体下缘为界区向下的延续。上以舌骨体下缘为界, 下以环状软骨下缘为界下以环状软骨下缘为界,前以胸骨舌骨肌后外侧缘和前以胸骨舌骨肌后外侧缘和 胸锁乳突肌前缘为界胸锁乳突肌前缘为界,后以胸锁乳突肌后缘为界后以胸锁乳突肌后缘为界,外外 以胸锁乳突肌内缘为界以胸锁乳突肌内缘为界,内以颈内动脉内缘和斜角肌内以颈内动脉内缘和

10、斜角肌 为界。为界。区所包含的淋巴结数目变化较大区所包含的淋巴结数目变化较大,主要接受主要接受 来自来自区和区和区的淋巴管区的淋巴管,及一部分咽后、气管前和及一部分咽后、气管前和 喉返淋巴结的淋巴管喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、扁桃体、喉、下咽引流舌根、扁桃体、喉、下咽 和甲状腺的淋巴液和甲状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽 和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。 区区 包括颈静脉下组淋巴结包括颈静脉下组淋巴结,位于颈内静位于颈内静 脉下脉下1/ 3 周围周围,它起自它起自区下界区下界,止于锁骨水平。止于锁骨水平。 上界为环状软

11、骨下缘上界为环状软骨下缘,前、后界与前、后界与区相同区相同,分分 别为胸锁乳突肌前内缘和后缘别为胸锁乳突肌前内缘和后缘,外界为胸锁乳外界为胸锁乳 突肌内缘突肌内缘,内界为颈内动脉内缘和内界为颈内动脉内缘和 斜角肌斜角肌 。 区所包含淋巴结数目不尽相同区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收来主要接收来 自自区和区和区的淋巴管区的淋巴管,来自咽后、气管前和来自咽后、气管前和 喉返淋巴结的淋巴管喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状及来自下咽、喉和甲状 腺的集合淋巴管腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤是下咽、喉和颈段食管肿瘤 发生隐匿性转移的高危区域。发生隐匿性转移的高危区域。 区区 包括颈后

12、三角淋巴结群。这一淋巴结包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结 群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。 区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌,下界下界 为锁骨为锁骨, 从影像学角度采用舌骨体上缘作为从影像学角度采用舌骨体上缘作为 区的上界区的上界 ,前以胸锁乳突肌后缘为界前以胸锁乳突肌后缘为界,后以后以 斜方肌前侧缘为界。斜方肌前侧缘为界。区接受来自枕骨和耳区接受来自枕骨和耳 后淋巴结的淋巴管后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧来自枕骨和顶骨头皮、侧 颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和扁桃体

13、和 舌根舌根) 的淋巴管的淋巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、是鼻咽、口咽、声门下喉、 梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿 性转移的高危区性转移的高危区 区区 ,亦称颈前间隙亦称颈前间隙,包括喉前、气管前和气管包括喉前、气管前和气管 旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体 下缘下缘,下界为胸骨柄下界为胸骨柄,前界为颈阔肌和皮肤前界为颈阔肌和皮肤,后界为气后界为气 管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁 乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结乳突肌前内侧缘。对

14、于气管旁和复发淋巴结,上界为上界为 环状软骨下缘。对于气管前淋巴结环状软骨下缘。对于气管前淋巴结,后界为气管和环后界为气管和环 状软骨前缘。状软骨前缘。区接受来自甲状腺、声门和声门下区接受来自甲状腺、声门和声门下 喉、下咽和颈段食管的淋巴管喉、下咽和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声门和声是甲状腺、声门和声 门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移 的高危区域。的高危区域。 咽后淋巴结咽后淋巴结:咽后淋巴结咽后淋巴结 位于咽后间隙位于咽后间隙,上起自颅上起自颅 底底,下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界,后后

15、以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜 作为前界作为前界,椎前肌椎前肌(颈长肌和头长肌颈长肌和头长肌) 作为后界。内界作为后界。内界 为体中线为体中线,外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘 膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易 发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤,当其它区域淋当其它区域淋 巴结转移阳性时巴结转移阳性时,更易发生咽后淋巴结转移。更易发生咽后淋巴结转移。 一处易误诊为淋巴结的影像一处易误诊为淋巴结的影像 断层标本显示

16、断层标本显示 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 大量的手术与病理资料证实大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤头颈部肿瘤 的颈部淋巴结转移是有规律的的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区即从一个区 域向邻近区域转移域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言就特定肿瘤而言,还存在还存在 淋巴结转移的高危区域。淋巴结转移的高危区域。 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 一般而言一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转 移较常见移较常见,分别占分别占80 %、70 %。除中线位置。除中线位置 肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和 咽壁等部位的肿瘤外咽壁等部位的肿瘤

17、外,对侧淋巴结转移发生对侧淋巴结转移发生 较少见较少见,另外另外,对侧转移淋巴结的分布与患侧对侧转移淋巴结的分布与患侧 是相似的是相似的,但淋巴结位置比患侧低但淋巴结位置比患侧低,有报道有报道95 %距离颅底在距离颅底在2 cm以上以上 。颈部淋巴结转移。颈部淋巴结转移 也与原发肿瘤的大小有关也与原发肿瘤的大小有关,T分期越晚发生分期越晚发生 率越高率越高,但其分布与但其分布与T分期无关分期无关 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流 区域相关区域相关,口腔癌淋巴结转移主要发生于口腔癌淋巴结转移主要发生于、 区区,而口咽癌、下

18、咽癌和喉癌主要发生而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生、区区. 鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生,除常见于除常见于、 区外区外,咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移 的特征性部位的特征性部位,这与其他部位原发肿瘤有极显著性这与其他部位原发肿瘤有极显著性 差异差异 。故咽后组淋巴结肿大时。故咽后组淋巴结肿大时,应首先考虑鼻咽应首先考虑鼻咽 癌可能癌可能,若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大,则诊则诊 断准确性更高断准确性更高,但需与淋巴瘤鉴别。但需与淋巴瘤鉴别。 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 甲状腺癌转移淋巴结多为单侧

19、发生甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生,常见常见 于于、区区,尤其可发生气管食管沟及上纵尤其可发生气管食管沟及上纵 隔淋巴结移隔淋巴结移,而头颈部其他原发肿瘤很少转而头颈部其他原发肿瘤很少转 移至此。移至此。 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 喉声门上区淋巴回流丰富喉声门上区淋巴回流丰富,声门上型喉癌易声门上型喉癌易 有颈淋巴结转移，齐金星等对有颈淋巴结转移，齐金星等对117例声门上例声门上 型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分 析，析， 区淋巴结内癌转移者区淋巴结内癌转移者112例例(81.8%), 区区68例例(49.6%), 区区24例例(17.5%), 区区

20、 3例例(2.2%), 区区1例例(0.7%), 区区1例例(0.7%)。 有有 、 、 和和 区淋巴结内癌转移的区淋巴结内癌转移的 病例均同时有病例均同时有 区或区或 区淋巴结内癌转移。区淋巴结内癌转移。 转移淋巴结形态及边缘转移淋巴结形态及边缘 表现为形态规则且边缘清楚与形态不规则表现为形态规则且边缘清楚与形态不规则 且边缘不清楚者且边缘不清楚者,其原发肿瘤之间存在极显其原发肿瘤之间存在极显 著性差异著性差异 。鼻咽癌及甲状腺癌中。鼻咽癌及甲状腺癌中,形态规则形态规则 且边缘清楚者分别为且边缘清楚者分别为 88 % 和和 86 % 。口咽。口咽 癌癌,喉癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清喉癌

21、及下咽癌中形态不规则且边缘不清 者分别为者分别为59 % 和和68 % , 且外侵明显。这与且外侵明显。这与 口咽癌、下咽癌及喉癌分化差口咽癌、下咽癌及喉癌分化差, 恶性程度高恶性程度高 有关。有关。 淋巴结的密度及内部结构淋巴结的密度及内部结构 文献报道文献报道,不规则环形强化伴中央低密度不规则环形强化伴中央低密度 为鳞癌转移淋巴结的为鳞癌转移淋巴结的CT 特征性表现特征性表现,如有如有 原发肿瘤时此征象的特异性几乎为原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100 %。 其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结,瘤细瘤细 胞首先侵犯皮质的边缘窦胞首先侵犯皮质的边缘窦,然后向髓质

22、浸润然后向髓质浸润, 导致淋巴回流受阻导致淋巴回流受阻,随后髓质区开始出现坏随后髓质区开始出现坏 死。死。CT 图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、 角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存 活的瘤细胞共同构成。活的瘤细胞共同构成。 淋巴结的密度及内部结构淋巴结的密度及内部结构 甲状腺癌转移淋巴结血供丰富甲状腺癌转移淋巴结血供丰富,且有甲状腺且有甲状腺 组织的吸碘特性组织的吸碘特性,故强化明显故强化明显,密度与正常甲密度与正常甲 状腺或甲状腺肿瘤相仿。腮腺恶性肿瘤转状腺或甲状腺肿瘤相仿。腮腺恶性肿瘤转 移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化

23、移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化,中央中央 低密度低密度, 由于腮腺的胚胎发育特点由于腮腺的胚胎发育特点,腮腺内可腮腺内可 有淋巴结有淋巴结,邻近的淋巴结内有时也可有腮腺邻近的淋巴结内有时也可有腮腺 组织组织,因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以 鉴别。鉴别。 图图1 鼻咽癌 伴双侧咽后 组淋巴结转。 转移淋巴结 形态规则, 边缘清楚, 中等度强化, 内部密度大 致均匀( ) 鼻咽癌 伴双侧颈 下深组、 颈后三角 区淋巴结 转移。转 移淋巴结 以右侧明 显,形态规 则,边缘清 楚,中等度 强化,密度 大致均匀 图图4 鼻 咽癌伴双 侧颈上、 中深组、 左侧颌下 淋巴

24、结转 移。转移 淋巴结形 态规则,边 界清楚,中 等度强化, 内部密度 较均匀 图图5 下咽癌 伴右侧颈上、 中深组淋巴 结转移。转 移淋巴结形 态不规则,边 缘不清楚,不 均匀环状强 化,内部呈低 密度区,侵犯 右侧胸锁乳 突肌 图图6 喉癌伴双 侧颈上深组淋巴 结转移。转移淋 巴结部分融合成 团,形态不规则,边 缘不清楚,向内推 压颈内静脉,淋巴 结不均匀环状强 化,内部可见不规 则片状低密度区 颈部淋巴结转移的诊断标准颈部淋巴结转移的诊断标准 横断面图像上淋巴结最小径横断面图像上淋巴结最小径10 mm ( a 区为区为 11 mm) ; 中央坏死或环形强化中央坏死或环形强化 ; 同一区域内同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小 径径8 mm; 淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则征象包括淋巴结；边缘不规则 强化强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失周围脂