阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病陈晓敏汇编

1、 睡眠呼吸暂停 定义：指各种原因导致睡眠状态下反复出现 呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症， 高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生 理改变的临床综合征。 诊断：每晚7小时睡眠中呼吸暂停反复发作 30次以上，或呼吸暂停低通气指数（AHI） 5次/小时以上。 AHI：全夜睡眠期每小时呼吸暂停和低通气 的总次数。 呼吸暂停：睡眠时口鼻气流停止持续10秒以 上。 低通气：睡眠时呼吸气流强度较基础水平降 低50%以上并伴有血氧饱和度较基础水平下 降4%。 睡眠呼吸暂停分型分型 阻塞型（OSA）：口腔和鼻腔无气流，但胸 腹式呼吸仍存在。 中枢型（CSA）：口腔和鼻腔无气流，同时 胸腹式呼吸也不存在。

2、混合型（MSA）：指一次呼吸暂停中，开始 时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼 吸暂停。 临床表现（一） 1.打鼾 2.睡眠呼吸暂停和憋醒。 3.白天疲劳和嗜睡 4.睡眠时异常动作 5.智力下降 临床表现（二） 6.幻觉 7.无意识行为 8.晨起头痛、头晕。 9.个性改变 10.夜尿症多 OSA体征 肥胖肥胖 颈粗颈粗40cm 鼻甲肥大鼻甲肥大 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 下颌短小下颌短小 下颌后缩下颌后缩 悬雍垂和增殖体肥大悬雍垂和增殖体肥大 舌体肥大舌体肥大 OSA与心血管疾病 心血管疾病患者中睡眠呼吸障碍的患病率明 显增加。 约1500万美国成人患有OSA，大部分高血压 患者和其他心血管疾病

3、患者（包括冠心病、 卒中和房颤）合并有OSA。 OSA引发心血管疾病的机制引发心血管疾病的机制 OSA启动了以下一系列病理生理学机制，促 进了心血管疾病的发生发展。 1、交感神经兴奋性增高、交感神经兴奋性增高 2、心血管变异性改变、心血管变异性改变 3、血管活性物质释放、血管活性物质释放 4、诱发炎症反应和氧化应激反应、诱发炎症反应和氧化应激反应 5、内皮功能障碍和血栓形成、内皮功能障碍和血栓形成 6、胸内压改变、胸内压改变 OSA与心血管疾病的关系与心血管疾病的关系 OSA与高血压与高血压 OSA与心律失常与心律失常 OSA与冠心病与冠心病 OSA与心力衰竭与心力衰竭 OSA与肺动脉高压与肺

4、动脉高压 OSA与脑卒中与脑卒中 OSA与高血压与高血压 OSA是引起高血压的独立危险因素。 在拟诊或确诊OSA的人群中，50%患有高血 压，其血压增高的程度与OSA的严重程度密 切相关，尤其是晨间血压；30%的高血压患 者存在OSA。 OSA与高血压与高血压 研究一，CPAP治疗与安慰剂治疗或者假性 CPAP治疗相比，血压正常者CPAP后血压下 降幅度不大或没有下降，但高血压患者血压 下降显著。CPAP治疗组日间及夜间血压均降 低，且均比假性CPAP组血压降低的多。 研究二，比较CPAP在高血压合并OSA和不 合并OSA患者中降压效果，CPAP治疗可使 那些合并OSA患者的夜间血压下降。 【

5、1】Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107:68 73. 【2】Hla KM, Skatrud JB, Finn L, Palta M, Young T. The effect of correcti

6、on of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension. Chest. 2002;122:11251132. OSA与心律失常 心律失常在OSA患者中更常见，并且随着呼 吸暂停事件的增加和低氧血症严重程度加重 而增多。 有50%的OSA患者可出现夜间心律失常，其 最常见心律失常包括非持续性室性心动过速、 窦性停搏、度房室传导阻滞及频发室性早 搏。 OSA与心律失常 睡眠心脏健康研究表明那些严重睡眠呼吸紊 乱（SDB）的患者发生夜间复杂性心律失常 的风险为无SDB的2-4倍,甚至校正年龄、性 别、BMI和冠脉疾病后，SDB

7、患者发生房颤、 非持续室性心动过速和复杂性心室异位搏动 的可能性均增加。 OSA与心律失常 OSA与缓慢性心律失常缓慢性心律失常 OSA与心房颤动心房颤动 OSA与室性心律失常室性心律失常 OSA与缓慢性心律失常缓慢性心律失常 机制：发生OSA时，长时间的呼吸暂停和低 氧血症可引起潜水样反射，激活心脏迷走神 经，引起缓慢性心律失常，如房室传导阻滞 和心脏停搏。CPAP治疗可以逆转这种缓慢性 心律失常，这表明OSA可以诱导心律失常。 OSA与缓慢性心律失常缓慢性心律失常 来自欧洲多中心睡眠呼吸监测（PSG）研究 的资料显示植入起搏器的患者中OSA的患病 率相当高（59%）。 故在植入起搏器之前，

8、若有OSA的症状和体 征，最好先进行PSG以排除OSA促发的缓慢 性心律失常。 OSA与心房颤动心房颤动 机制：低氧血症、交感神经激活、血压波动、 跨壁压改变、全身炎症都可能是OSA患者易 发房颤的机制。 OSA导致房颤是值得注意的，但目前还未证 实这个假说。 OSA与心房颤动心房颤动 用一个植入性心房除颤器所进行的连续心脏 监测显示OSA患者更可能在夜间出现持续性 快速性房性心动过速。 有资料表明未治疗的OSA患者在房颤成功转 复后，1年内房颤的复发风险为82%，大约是 接受有效治疗的OSA患者转复后的两倍复发 风险。 OSA与室性心律失常室性心律失常 机制：目前认为由于呼吸暂停事件引发的低

9、 氧血症、缓慢性心律失常和交感激活可能起 到重要作用。 据报道66%的OSA患者存在室性心律失常 （主要是室性早搏），其患病率显著高于那 些不存在OSA的患者（0-12%）。在大多数 OSA患者中，室性心律失常最常出现在睡眠 过程中，在呼吸暂停期间出现的频率最高。 OSA与室性心律失常室性心律失常 最近的资料表明呼吸暂停阶段比高通气阶段 更容易出现室性异位搏动。 睡眠心脏健康研究显示SDB和夜间室性早搏 存在显著正相关P00003）。 治疗OSA可以减少室性心律失常的发生率和 严重性。一项随机对照研究表明，经CPAP治 疗后，室性早搏的次数减少58%，并且夜间 尿中去甲肾上腺素的浓度也相应降低

10、 。 OSA与冠心病 机制：OSA患者中严重间歇性低氧血症、酸 中毒、血压升高、交感神经性血管收缩、胸 廓内压、心脏跨壁压的改变、内皮细胞功能 不全及全身性炎症等因素被认为是心脏缺血 的潜在触发因素。 冠心病中睡眠呼吸失调（SDB）的患病率比 非冠心病患者高2倍。多变量分析证实OSA和 经冠脉钙化测定的亚临床冠状动脉病之间具 有独立相关性。 OSA与冠心病 Hanly 等人观察到严重OSA患者中约有三分 之一出现ST段压低，经鼻CPAP治疗期间ST 段压低显著减轻。 在一项病例对照研究中,随着睡眠呼吸暂停的 严重程度的增加,心肌梗死发生率逐级增加,即 使经过校正混杂因素后仍如此。 OSA与冠心

11、病 最新的证据表明发生心源性猝死的患者中,那 些无OSA的患者在上午6点到11点间(心血管 易损性的传统时间窗)发生死亡可能性最大。 与此相反，OSA患者中有半数的心源性猝死 发生在睡眠期，即在晚上10点至凌晨6点间。 OSA与冠心病 一项前瞻性研究表明患者有重度OSA且未接 受治疗的男性患者(AHI30),致死性和非致 死性心血管事件显著增多,相反,接受治疗的 OSA患者中发生致死性和非致死性心血管事 件的水平与单纯打鼾者接近。 有研究比较了107名接受CPAP治疗和61名 CPAP不耐受的患者中心血管事件终点,结果 显示后者心血管死亡更常见(P0.0009)。 OSA与心力衰竭 研究发现多

12、导睡眠监测（PSG）显示450例 收缩功能不全的心力衰竭患者中有37存在 OSA，在男性心力衰竭患者中OSA患病率更 高；男性OSA发病的主要危险因素是肥胖， 而在女性是高龄。 OSA与心力衰竭 OSA是否会引起心力衰竭仍未确定，但OSA可能通 过几种病理机制导致心力衰竭发展： 1增强心脏、肾脏及阻力血管交感神经活性； 2急性和长期增加左心室后负荷； 3诱发低氧，继发性增加右心室后负荷； 4增加发生心肌梗塞的危险。 在Framingham研究中，BMI的增加是OSA重要的易 感因素，也与心力衰竭发生的危险性关系较大。 OSA与心力衰竭 8名特发性扩张型心肌病和合并OSA的患者， 在CPAP治疗

13、1个月后，LVEF平均值从37 增加到49，并且呼吸困难明显减轻。 在一项随机试验中24名心力衰竭和中重度 OSA患者，CPAP治疗30天后白天的心率和 收缩压降低，LVEF增加9，而对照组患者 没有发生变化。 目前资料表明，与未接受治疗的患者相比， 接受CPAP治疗的患者病死率有降低趋势。 OSA与心力衰竭 心力衰竭的液体潴留可能会引起气道阻塞。 故通过治疗心力衰竭来减少血容量和静脉充 血可能可以降低OSA的严重程度。 OSA与肺动脉高压与肺动脉高压 OSA相关的肺动脉高压发病机制中最常见的 是低氧血症,其可以导致肺动脉压力急性升高。 有研究显示这些患者体型普遍更肥胖,而且有 清醒时低氧血症和高碳酸血症,有一些处于慢 性阻塞性肺病的临界状态。 据报道有肺动脉高压的OSA患者接受CPAP 治疗后肺动脉压力降低。 OSA与脑卒中与脑卒中 OSA可通过下述机制增加卒中的危险性，包 括血压波动，脑血流量减少，大脑自身调节 的改变，内皮功能损伤，动脉粥样硬化形成 的加快以及促凝和促炎状态。 流行病学研究表明习惯性打鼾可作为OSA可 能存在的一种标志，是脑梗死的一种危险因 素，且独立于其他混杂因素（例如