胃溃疡合并出血临床路径.doc

1、胃溃疡合并出血临床路径（县级医院 2012 年版）一、胃溃疡合并出血 （药物治疗） 临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗） （ ICD-10 ： K25.0/K25.4 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社） ，实用内科学 （人民卫生出版社， 2009 年）。1. 慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2. 有呕血和 /或黑便。3. 胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社） ，实用内科学 （人民卫生出版社， 200

2、9 年）。1. 内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃 疡药物等）。2. 药物治疗：抑酸治疗。（ 1 ）质子泵抑制剂 （PPI） 是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2 受体拮抗剂 （H 2RA） 。3. 对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体） ，必要时输血 支持。4. 内科保守治疗24 - 72小时评估病情，仍有活动性出 血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术 或介入治疗者，进入其他路径。5 .出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应 予以根治，参见标准药物治疗。（四）标准住院日为W 10日。（五）进入路径标准。1

3、.第一诊断必须符合 ICD-10 ：K25.0/K25.4 胃溃疡合并 出血疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：1 ）血常规、尿常规、大便常规 + 潜血；2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。2. 根据患者情况可选择的检查项目：（1）心电图、胸片及立位腹平片；（ 2）血型、输血前检查（需要输血患者） ； （3）腹部超声或 CT ；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；（6）肿瘤指标筛查

4、 CEA 、 CA724 等。（七）选择用药。1. 抑酸药物：总疗程6 - 8周。（ 1 ）活动性出血期： PPI 类药物（如奥美拉唑、兰索拉 唑、泮托拉唑） ，静脉滴注，一天 2 次或静脉泵入。（ 2）出血停止后： PPI 类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑） 口服，一天 2 次。2. 其他治疗：（ 1 ）止血药：如氨甲环酸等；（2）肾上腺素稀释后口服；（3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。3. 合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10 -14 天。 PPI+ 阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑 /替硝唑中的两种 （使用阿莫西林前需做青霉素皮试） 。4. 黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。（八）出院标

5、准。1.腹痛减轻或消失。2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。3. 基本恢复正常饮食。（九）变异及原因分析。1.消化道出血内科保守治疗无效， 需内镜、介入或外科治疗2.活检病理不除外恶变，转外科手术。3. 患者拒绝出院。4. 根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白 变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、 意识障碍、血红蛋白降至 70g/L 以下的高危患者，应转其他 路径。5. 因消化道出血而诱发其他系统病变， 例如吸入性肺炎、 肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路 径。6. 收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和 有经验的内镜医师；可提供 24 小时服

6、务的血库；具备中心 静脉插管和气管插管技术的急救人员。十）参考费用标准： 5000-9000 元。二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为 胃溃疡合并出血（ICD-10 : K25.0/K25.4 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日：W 10日日期住院第1天主 要 诊 疗 工 作完成询问病史及系统体格检查完成住院病历和首次病程记录完善入院检查评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持重 占 八、 医 嘱长期医嘱：内科护理

7、常规 一级/特级护理病重/病危（根据病情）禁食记24小时出入量（根据病情） PPI类药物 （奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）止血药物（根据病情）胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗静脉补液（视患者情况定）对症治疗临时医嘱： 可冰盐水+去甲肾上腺素口服生长抑素静脉泵入（必要时）血常规、尿常规大便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能感染指标筛查、血型、RH因子肿瘤指标筛查 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估：一级护理静脉抽血病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名

8、日期住院第2天住院第3 - 4天住院第5 - 7天主要诊疗工作上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录监测粪便颜色及便潜血、血色 素、血清尿素氮，注意生命体 征及腹部体征，警惕活动性出 血如有活动性大出血，考虑请相 应科室会诊，或转出路径观察腹部症状及体征，监测血 色素及大便潜血变化等待胃镜粘膜活检结果上级医师查房完成上级医师查房记录进行治疗评估，仍有活动性出 血，保守治疗无法控制， 可考 虑复查胃镜，请相关科室（外 科、介入科、ICU）会诊，必 要时转入其他路径若出血停止，可逐步恢复饮食观察腹部体征、监测血 色素和大便潜血观察药物疗效和不良反 应上级医师查房及诊疗评 估完成查房记录

9、对患者饮食、坚持治疗 和预防复发等方面进行 宣教重 占 八、 医 嘱长期医嘱：内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危（根据病情）禁食 持续吸氧（根据病情） 记24小时出入量（根据病情） PPI类药物（奥美拉唑、泮托 拉唑、兰索拉唑） 止血药物（根据病情）胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗静脉补液（视患者情况定）对症治疗临时医嘱：血常规（根据病情）心电监护（必要时）生长抑素静脉泵入（必要时）冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时）长期医嘱：内科护理常规二级护理流食 PPI类药物（奥美拉唑、泮托 拉唑、兰索拉唑）胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗胃粘膜保护剂临时医嘱： 血常规大便常规+潜血肝肾功能、电

10、解质（必要时）生长抑素静脉泵入（必要时）胃镜检查（必要时）长期医嘱：内科护理常规二级护理半流食药物治疗同前主要 护理 工作基本生活和心理护理观察生命体征和临床症状基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行疾病宣教、饮食指 导基本生活和心理护理监督患者用药病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第8 - 9天住院第10天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状 体征及大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录如果患者可以出院通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，如： 坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理 等交待药物治疗疗程及观察事宜 合并幽门螺杆菌感染者停药 3个月复查胃 镜，明确幽门螺杆菌是否已根除 完成出院记录、出院证明书、病案首页等， 并将出院记录的副本交给患者准备出院带药重 占 八、 医 嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理软食药