脑出血患者的护理完整版

1、 概概 述述 n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人 n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为 81/1081/10万，万， n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率， n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因 n高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化： 最常见最常见 n颅内动脉瘤颅内动脉瘤 n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 高血压高血压 脑微动脉瘤脑微动脉瘤

2、脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛 破裂、出血破裂、出血 远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死 出血、水肿出血、水肿 易出血因素易出血因素 脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱 大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角 易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤 发病机制发病机制 临床表现临床表现 n高血压病史高血压病史 n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展 n有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍 n血压明显增高血压明显增高 n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征 n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 临床表现临床表现 n壳核出血（内囊外侧壳核出血（内囊

3、外侧 型出血）型出血）：最常见：最常见 v头和眼转向出血病灶头和眼转向出血病灶 侧，呈双眼侧，呈双眼“凝视病凝视病 灶灶”侧侧 v三偏三偏：出血灶对侧偏出血灶对侧偏 瘫、偏身感觉障碍和瘫、偏身感觉障碍和 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，出血灶在优势半球， 可伴有失可伴有失语语 临床表现 n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血） v占脑出血占脑出血15-24%15-24% v向外向外压迫内囊压迫内囊-三偏症状三偏症状 v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变 v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现 高热、上消化

4、道出血，最后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功 能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。 临床表现临床表现 n脑干出血脑干出血 小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现临床表现 n小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、枕部剧烈头痛、 眩晕、频繁呕眩晕、频繁呕 吐和平衡障碍，吐和平衡障碍， 但无肢体瘫痪。但无肢体瘫痪。 大量出血常破入大量出血常破入 第四脑室第四脑室 昏昏 迷迷 死亡死亡 临床表现临床表现 n脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5

5、 cm内内 出血破入脑室者。出血破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。 轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig（），（）， 酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，重型：全部脑室均被血液充满，发病即深发病即深 度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼两眼分离斜视或眼 球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深， 鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严 重，多迅速死亡

6、。重，多迅速死亡。 辅助检查辅助检查 n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 n头部头部 CT CT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因 主要护理诊断主要护理诊断 n疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑

7、出血有关 n有受伤的危险有受伤的危险 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢 体瘫痪有关体瘫痪有关 n潜在并发症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 护理措施护理措施 n避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静 2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内，以利颅内 静脉回流和保持呼吸道通畅静脉回流和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰

8、袋或冰帽以降低脑代谢 5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均 需动作轻柔需动作轻柔 6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施 n饮食饮食 n急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食 n此后开始流质饮食此后开始流质饮食 n昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。 n保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入； n一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml 护理措施护理措施 n脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、

9、频繁呕吐、 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、 意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等 大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼 吸不规则吸不规则 急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素 治疗治疗 n急性期治疗原则急性期治疗原则: :防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗 n恢复期治疗：促进神

10、经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复 治疗治疗 1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。 . . 根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: : 20% 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水 等等 2.2.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过可适当给温和的降压药，血压不宜降得过 低低 3 3、止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血、止

11、血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血 药。药。 4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感 染等并发症染等并发症 5.5.手术适应症：手术适应症： 年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； 小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml； 壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过30ml30ml，或有脑疝迹象，或有脑疝迹象 的；的； 脑叶出血超过脑叶出血超过30ml30ml； 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage，SAH 概述 n概念：是

12、多种病因所致脑底部或脑及脊概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊 髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜 下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 n以以先天性动脉瘤先天性动脉瘤多见。多见。 n动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁 临床特点临床特点 n突然发病突然发病, ,剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛 持持 续不缓解或进行性加重续不缓解或进行性加重 n最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征 n最具特征性检查最具特征性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液 临床表现临床表现 n青壮年多发青壮

13、年多发 n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病 n突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作， 一过性意识障碍，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状 n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血 n老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识 障碍障碍 辅助检查辅助检查 nCTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶 n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术 n腰穿：脑脊

14、液压力增高，腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性 护理诊断 n1、头痛 n2、潜在并发症 再出血 n3、自理缺陷 与长期卧床有关 n4、恐惧 n1、活动与休息 n绝对卧床4-6周、抬高床头10-20度勤翻身 避免肺不张和深静脉血栓形成。根据病 情循序渐进进行活动。 n2、饮食护理 n 高纤维素、高能量饮食，保持尿便通畅， 意识障碍者给予鼻饲补充能量。 治疗治疗 n治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉 挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发 1.1.镇静止痛治疗镇静止痛治疗 2 2、脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。 3 3、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 4.4.控制血压：钙拮抗剂，可降血压也可防止血管控制血压：钙拮抗剂，可降血压也可防止血管 痉挛。尼莫地平等痉挛。尼莫地平等 5.5.手术手术 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上 2.TIA史史 多无多无 常有常有 3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态