非去极化肌松药

1、非去极化肌松药 Neuromuscular Blocking Agent nNon-depolarizing nDepolarizing Mechanism of action of non-depolarizing neuromuscular blockers Na Ca K ACh ACh Normal transmission 1- resting 2- active Non depolarizing neuromuscular blockade Mechanism of action of depolarizing neuromuscular blockers Na Ca K ACh

2、Normal transmission 1- resting 2- active Depolarizing neuromuscular blockade 非去极化肌松药和去极化肌松药比较 非去极化肌松药去极化肌松药 N2受体阻断药激动药 肌颤无有 强直性衰减 有无 强直后易化 有无 T4：T1 0.9 抗胆碱酯酶药拮抗协同 脱敏感阻滞无有 非去极化肌松药 n肌松效应 q与Ach竞争神经肌肉接头的N胆碱受体，产生肌 松效应 n非肌松效应 q也可作用其它部位乙酰胆碱受体产生非肌松效应 q非去极化肌松自身的副作用 对自主神经功能的影响 组胺释放作用 过敏反应 其他 非去极化肌松药 n苄异喹啉类 q筒

3、箭毒碱 q阿曲库铵 q顺-阿曲库铵 q美维库铵 q米库氯铵 q杜什氯铵 按化学结构分类 n甾类 q泮库溴铵 q维库溴铵 q罗库溴铵 q哌库溴铵 q瑞库溴铵 Charged “N” Depolarizing MR Neurotransmitter monoquaternary bis-quaternary aminosteroid bis-quaternary benzylisoquinoline methylation of 2 hydroxyl grps of dTC monoquaternary aminosteroid tris-quaternary 肌松药的药效动力学 n受体被阻断达7

4、5%以上时，肌颤搐才开始减弱 n受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制 nED95（肌松药等效强度指标） 在N2O、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时， 肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量 肌肌 颤颤 搐搐 抑抑 制制 百百 分分 率率 % 100 75 50 25 0 起效时间起效时间 临床时效临床时效 总总 时时 效效 恢复指数恢复指数 时间时间(h) n起效时间起效时间 给药最大肌松效应的时间 n临床时效临床时效 给药肌颤搐恢复25%的时间 n总总 时时 效效 给药恢复95%的时间 n恢复指数恢复指数 肌颤搐由25%恢复至75%的时间 非去极化肌松药 n按时效分类 苄异苄异 ED95 插

5、管量插管量 起效起效 插管量时效插管量时效 维持量维持量 时效时效 喹啉类喹啉类 (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (mg/kg) (min) 杜库氯铵杜库氯铵 0.025 0.07 4.05.0 90150 0.0050.01 3060 阿曲库铵阿曲库铵 0.2 0.5 2.53.0 3045 0.1 1520 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.05 0.2 2.03.0 4075 0.02 1520 美维库铵美维库铵 0.08 0.2 2.53.0 1520 0.05 510 甾类甾类 泮库溴铵泮库溴铵 0.07 0.12 2.03.0 60120 0.01 3040 哌库溴

6、铵哌库溴铵 0.05 0.1 2.03.0 80120 0.01 3045 维库溴铵维库溴铵 0.05 0.12 2.03.0 4590 0.01 1530 罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.8 1.5 3575 0.15 1525 瑞库溴铵瑞库溴铵 1.2 1.5 1.21.5 812 - - 非去极化肌松药的效能 剂量-效应曲线 n测定方法 预期产生肌松效能所需的 肌松药剂量(如ED50、ED90、 ED95)作为肌松药效能 n量效曲线呈S型 在25%-75%神经肌肉阻滞 水平之间的半对数曲线接近 线性部分做线性回归 n相对效能约相差2个数量 级 Rational Choice of Musc

7、le Relaxant nClass of Muscle Relaxant nOnset Time nDuration of Action nPharmacokinetic Profile nCardiovascular Effects nNeed for Reversal 长时效长时效 泮库溴铵泮库溴铵 Pancuronium n甾体类 n效能强，起效慢 n静脉注射0.08-0.12mg/kg 2-3min后可插管 n无组胺释放作用 n心血管兴奋-抗迷走神经和交感神经兴奋 抑制儿茶酚胺摄取HR，BP，CO n主要经肾消除，代谢产物3-OH化合物作用较强，效 能是泮库溴铵的1/2 中时效中时效

8、 维库溴铵维库溴铵 Vecuronium n甾体类 n化学结构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，不影响效 能而改变副反应 n对循环影响极小 n无抗迷走和组胺释放作用 n主要经胆汁消除 n代谢产物3-OH化合物效能为维库溴铵的80% 中时效中时效 罗库溴铵罗库溴铵 Rocuronium n甾类 n效能约为维库溴铵的1/6，时效为2/3 n起效在所有非去极化肌松药中最快 n静脉注射0.9-1.2mg/kg 60-90s 后可插管，适用于 RSI n对心血管无明显作用 n代谢产物无活性 n主要经肝消除，肾消除10% 中时效中时效 阿曲库铵阿曲库铵 Atracurium n苄异喹啉类 n体内消除不依赖肝肾

9、功能，反复用药无蓄积 非特异性酯酶水解 Hofmann消除 适合肝肾功能不全和老年患者 n剂量-依赖的组胺释放 0.5mg/kg BP HR，支气管痉挛 nHofmann代谢产物laudanosine有CNS兴奋作用 n对pH和温度敏感 n配伍禁忌 碱性溶液 eg.thiopental 中时效中时效 顺式顺式阿曲库铵阿曲库铵 Cis-atracurium n阿曲库铵含15%顺式阿曲库铵 n效能是阿曲库铵的3倍 n自主神经系统作用弱 n无心血管兴奋作用 n不释放组胺 n主要经Hofmann消除 短时效短时效 美维库铵美维库铵 Mivacurium n苄异喹啉类 n血浆丁酰胆碱酯酶代谢 n剂量-依

10、赖的组胺释放 n静脉注射0.2mg/kg 2-3min后可插管，作用时效 15-20min，恢复指数6-8min 维库溴铵和罗库溴铵比较 维库溴铵罗库溴铵 插管剂量（mg/kg）0.10.9 起效时间（min）2-31.5 临床有效时间（min） 30-4530-40 消除肝肾肝肾 M受体作用无无 蓄积有无 输注剂量ug/kg/min0.3-16-10 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维库铵比较 阿曲库铵顺式阿曲库铵美维库铵 插管剂量（mg/kg）0.4-0.50.10.15 起效时间（min）24342-3 临床有效时间（min） 354535451220 消除Hoffman为主 Hoffman为

11、主胆碱酯酶 M受体作用无无无 组胺释放 输注剂量ug/kg/min710334 蓄积无无无 A Summary of the Pharmacology of Nondepolarizing Muscle Relaxants RelaxantChemical Structure MetabolismPrimary Excretion OnsetDurationHistamine Release Vagal Blockade AtracuriumB+Insignificant+0 CisatracuriumB+Insignificant+00 MivacuriumB+Insignificant+0

12、 DoxacuriumBInsignificantRenal+00 PancuroniumS+Renal+0+ PipecuroniumS+Renal+00 VecuroniumS+Biliary+00 RocuroniumSInsignificantBiliary+0+ 24 肌松药起效时间的影响因素 肌松药起效速度是满足快速安全气管内插管的必要条件 n药物到达神经肌接头的速度 n受体的亲和力 n血浆清除率 n肌松药的作用机制 25 肌松药效能与起效时间的线性回归曲线 非去极化肌松药起效速度 和药物效能呈反比 肌松药起效时间的影响因素 n摩尔效能（ED50或ED95以uM/kg表示） 预计药

13、物的起效速率 n罗库溴铵 ED95 =0.54uM/kg 是维库溴铵的13% 顺式阿曲库铵的9% 肌松药起效时间的影响因素 摩尔效能 - 多因素的综合结果 n药物内在效能 CE50或产生50%颤搐抑制时的生物相浓度 n血浆和生物相浓度(Ke0)药物浓度平衡速率 n血浆清除起始速率 低效能低效能- 从中央室到效应室迅速 强效能强效能- 缓冲扩散与受体反复结合释放较长时间保 留在邻近效应部位 肌松药起效时间的影响因素 不同肌群对肌松药的敏感性 nSequence of Paralysis Fingers, orbit (small muscles) limbsTrunk neck IntercostalsDiaphragm 29 罗库溴铵0.5mg/kg时 喉肌和拇内收肌起效和阻滞深度 30 膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间， 膈肌是27分钟，拇内收肌是41分钟 肌松