临床营养学肾脏疾病营养

1、慢性肾衰竭病人的营养支持慢性肾衰竭病人的营养支持 （ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ) 概概 述述 哪些营养素与肾脏病关系密切？ 水水 蛋白质蛋白质 脂类脂类 碳水化合物碳水化合物 钾钾 钠钠 磷磷 钙钙 能量能量 蛋白质蛋白质 肾小球滤过率肾小球滤过率( (GFR)GFR) 肾血流量肾血流量 营养素与肾脏的关系营养素与肾脏的关系 高蛋白饮食高蛋白饮食. 肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化因

2、子的表达，加速肾小球硬化 （转化生（转化生 长因子长因子和血小板来源生长因子的基因表达和血小板来源生长因子的基因表达） 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾肾 间间 质质 损损 伤伤 间间 质质 纤纤 维维 化化 高蛋白饮食高蛋白饮食 脂类脂类 高脂血症高脂血症 肾小球硬化肾小球硬化 ( (高胆固醇血症高胆固醇血症) ) 肾小球脂质沉积肾小球脂质沉积 ( ( 氧化型氧化型 LDL ) ) 钠钠 99.5%的钠由肾小管重吸收的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压调节体内水分与渗透压 钾钾 摄入的钾摄入的钾 90% 经肾脏排出经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官肾脏是维持钾平衡的主要调节器官

3、水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症 钙钙 摄入量的摄入量的 1020 % 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过钙量肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收重吸收 磷磷 摄入量摄入量 的的 70% 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过磷量肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收重吸收 肾功能减退肾功能减退 PTH 1,25-(OH)2D3 磷排泄磷排泄 血钙血钙 血磷血磷 膳食纤维膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物不能被机体消化吸收的碳水化合物 降脂降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能改善大肠功能 掌握总能量和蛋白质的摄入量掌握总能量和蛋白质的摄入量 水

4、分的控制水分的控制 调节膳食中常量元素的含量调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性掌握食物的酸碱性 肾脏病营养治疗主要内容肾脏病营养治疗主要内容 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 （ Chronic Renal Failure,CRF ) 各种原因导致肾功能进行性减退，以代各种原因导致肾功能进行性减退，以代 谢产物潴留谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以，水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及内分泌功能异常为特征的一组综合征。及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（终末期称为尿毒症（uremia ) ) 肾功能不全分期肾功能不全分期 分期分期 描描 述述 GFR ( ml / min )

5、临床表现临床表现 1 肾损伤肾损伤 GFR正正 常或常或 90 无症状无症状 2 肾损伤肾损伤GFR正正 常或常或 轻度轻度 60-89 轻度贫血、轻度贫血、 夜尿增多等夜尿增多等 3 GFR 中度中度 4 GFR 严重严重15-29 30-59 明显消化道症明显消化道症 状、贫血状、贫血 5 肾衰竭肾衰竭 维持性血透维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995 营养不良特征各异营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变 蛋白质蛋白质 - - 能量营养不良能量营养不良 营养不良原因营养不良原因 摄入不足摄入不足 尿毒症毒性尿毒症

6、毒性 全身炎症反应（全身炎症反应（SIRSSIRS） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响透析影响 消化道因素消化道因素 CRF 饮食摄入饮食摄入 人体测量学：体重、人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等等 估计氮的摄入：估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估综合评估: SGA 慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标 氮表现率蛋白相

7、当量（氮表现率蛋白相当量（nPNA） nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +BUNBW60%(透析病人透析病人) UUN(g) = 尿尿素氮浓度尿尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量小时内透析液量(L) DUN(透析液透析液g)= 透析液尿素氮浓度透析液尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量小时内透析液量(L) BUN (血尿素氮变化血尿素氮变化g24h)=( BUNfBUNi)间隔天数间隔天数 蛋白质分解代谢率蛋白质分解代谢率 (PCR) : PCR(g/d) = 9.35 GU

8、+ 11 其中：其中： GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi） Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) 尿量尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间时间(min) CRF 营养治疗的营养治疗的目的目的 保持或维持机体良好的营养状态保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展延缓肾功能恶化的进展 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时保守治疗时 （透析前）透析前） 营养治疗要点营养治疗要点 低蛋白饮食低蛋白饮食 低磷低磷 低钾低钾 保证能量充足保证能量充足 ! 低蛋

9、白饮食低蛋白饮食 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化 低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段治疗的重要手段 LPD改善蛋白质代谢机制改善蛋白质代谢机制 食欲改善食欲改善 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它其它 蛋白质蛋白质 传统低蛋白饮食：传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d （最低摄入量，最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）来自高生物效价蛋白） 极低蛋白饮食：

10、极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或或 EAA / KA 混合混合 益处益处：控制尿素和尿毒症毒性：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性）可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况能量足够时可维持氮平衡和营养状况 蛋白质蛋白质 GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自高生物效价蛋白质）来自高生物

11、效价蛋白质） GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保证能量摄入）（保证能量摄入） ESPEN 2000 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 能能 量量 理想体重者：理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：其中：碳水化合物：50 60 % 胆固醇：胆固醇： 300 mg / d SFA ： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：热氮比：318 427 ：1 矿物质矿物质 钾：钾：1.

12、0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 钠：钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d) 钙钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量总摄入量) 磷：磷： 6001000 mg/d 铁铁: 极低蛋白饮食极低蛋白饮食 + EAA 或或 KA / EAA （长期素食者需补充）（长期素食者需补充） 微量元素微量元素: 不推荐常规补充不推荐常规补充 CRF 时时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒高尿铜、铝中毒 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 维生素维生素 水溶性：水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前）透析前） 10 mg / d（透透 析）析） Vit B12

13、和叶酸：无需补充和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg / d (不宜不宜 60 mg / d ) 脂溶性：脂溶性： VitA、E、K：无需补充无需补充 VitD：起始为起始为 0.25g qd 或或 qod, 逐渐增量逐渐增量 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 低蛋白饮食低蛋白饮食+ EAA 疗法疗法 满足机体对满足机体对 EAA EAA 的需要的需要 利用尿素氮合成利用尿素氮合成 NEAANEAA 纠正纠正 EAA / NEAA 比例失衡比例失衡 防止营养不良防止营养不良 形式：口服形式：口服 或或 静脉静脉 - 酮酸酮酸 本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓本身不含氮，

14、不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能病程发展的可能 与氨生成与氨生成EAAEAA，增加尿素氮的再利用增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合可与透析疗法相结合 对食物中对食物中EAAEAA含量的选择要求放宽含量的选择要求放宽 低蛋白饮食低蛋白饮食 + - 酮酸酮酸 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； 提高脂酶活性，改善脂代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢； 降低高血磷，

15、改善低血钙，减轻继发性甲状降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进；旁腺功能亢进； 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展。进展。 合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案：治疗方案： 适量蛋白入量适量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d) 足量热卡足量热卡(30 - 35 (30 - 35 kcal/kcal/kg/kg/d d） 各种必需营养素各种必需营养素( (如如维生素、维生素、叶酸叶酸和和 铁铁 ) ) 发挥发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良低蛋白饮食疗效，避免营养不良 防止病人营养不良防止病人营养不良 食谱举例食谱举例 （蛋白质蛋白质40克

16、）克） 早餐：甜牛奶早餐：甜牛奶( (牛奶牛奶250250克，白糖克，白糖1010克克) )，煎，煎麦淀粉麦淀粉土豆泥土豆泥 饼饼( (麦淀粉麦淀粉5050克，土豆克，土豆5050克克) )。 午餐：肉片菜花午餐：肉片菜花( (瘦肉片瘦肉片5050克，菜花克，菜花100100克，胡萝卜克，胡萝卜5050克克) )， 炒菠菜炒菠菜( (菠菜菠菜100100克克) )，蒸饭，蒸饭( (大米大米1 001 00克克) )。 加餐：苹果加餐：苹果200200克。克。 晚餐：焖麦淀粉面条晚餐：焖麦淀粉面条( (麦淀粉麦淀粉150150克克) )，鸡蛋炒西红柿，鸡蛋炒西红柿( (鸡蛋鸡蛋 1 1个，西红柿

17、个，西红柿100100克，菠菜克，菠菜5050克，木耳克，木耳3 3克克) )，酸甜，酸甜 莴笋丝莴笋丝( (莴笋莴笋100100克克) )，黄瓜片汤，黄瓜片汤( (黄瓜黄瓜5050克克) )。 全日烹调油全日烹调油25-3025-30克，盐低于克，盐低于3 3克。克。 热能热能1901.01901.0千卡千卡(7946(7946千焦千焦) )，蛋白质，蛋白质46.546.5克，脂肪克，脂肪46.246.2，碳水化物，碳水化物 324.8324.8克克 。 维持性血透病人的营养治疗维持性血透病人的营养治疗 血透病人营养不良原因血透病人营养不良原因 ： 厌食：厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、

18、食物不可口、尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、 胃肠功能紊乱等胃肠功能紊乱等 基础疾病：基础疾病： 干扰蛋白质干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢能量代谢、高分解代谢 透析透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复及滤器的经常反复 使用加重使用加重 AA 和和 Alb 丢失（每次丢失（每次HD丢失氨基酸丢失氨基酸10- 12g,蛋白质蛋白质1- 3g ） 血透病人营养不良原因血透病人营养不良原因 ： 血血 - 透析膜相互作用透析膜相互作用（肌肉释放（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性 透析不充分：透析不充分： 与蛋白分解率与蛋白分解率

19、、蛋白质摄入、厌食、内源性分解、蛋白质摄入、厌食、内源性分解 代谢、营养状况相互影响，代谢、营养状况相互影响， 与并发症发生率与并发症发生率 相关相关 其他分解代谢因素：其他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其 他营养素（水溶性他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失肉毒碱）的丢失 蛋白质蛋白质 1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计）按理想体重计） 高生物效价蛋白质高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性营养不良危险性 血透病人的营养血透病人的营养 ESPEN 2000 能能 量量 随体育活动而

20、随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况高代谢状况（感染、手术）（感染、手术） 需求量需求量 35 kcal / kg d（非蛋白）非蛋白） 血透病人的营养血透病人的营养 ESPEN 2000 水、电解质水、电解质 液体摄入量：液体摄入量：500 800 + 尿量尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干扰因素干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等应用血管紧张素转化酶抑制剂等 w Ca2+: 1000 1500 mg / d w P3+ : 17 mg / kg 理想体重（理想体重（8001000 mg/d） 血透病人的营养血透病人的营养 维生素维生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸：叶酸： 1