社区获得性肺炎CAP2精编版

1、 评分为评分为0101分：死亡率分：死亡率 2%22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%） 考虑重症考虑重症CAPCAP患者，给予住院患者，给予住院 治疗治疗 0 0 或或 1 1 分分 2 2分分3 +3 +分分 下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压130 分）分） II 级级 （ 70 分）分） 对下述项目评分：对下述项目评分： 人口统计变异值人口统计变异值 合并疾病情况合并疾病情况 医生观察结果医生观察结果 实验室及实验室及X X线检查

2、结线检查结 果果 患者年龄患者年龄 50 岁吗？岁吗？ 患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病； 肾脏疾病；肝脏疾病肾脏疾病；肝脏疾病 患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏 125/125/分；呼吸频分；呼吸频 率率 3030次次/ /分；收缩压分；收缩压 90 mmHg；体；体 温温 3535C C 或或 4040C C Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 美国美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用指

3、南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标评价标 准，准，2007年最新版指南则推荐同时采用年最新版指南则推荐同时采用PSI及及CURB-65 评价标准评价标准1 英国英国BTS最早采用最早采用BURB评价标准，评价标准，2005年最新版指南年最新版指南 推荐为推荐为CURB-65评价标准评价标准2 日本日本JRS指南则推荐基于指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准修正的评分标准 我国指南则结合我国指南则结合PSI评分标准制定评分标准制定3 包括年龄在内包括年龄在内(65岁岁)的的4大项、共计大项、共计25个小项的诊断个小项的诊断 标准区分门诊与住院患者标准区分门诊与住院患者 对于重症患者另

4、有对于重症患者另有7项指标进行评价项指标进行评价 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 PSI与与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受评价标准可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局

5、限性门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 预测患者是否需要入住预测患者是否需要入住ICU的准确性较差的准确性较差 导致不必入住导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治的患者接受大量有创检查和治 疗疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延 长长 Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584 指标指标肺炎严重程度肺炎严重程度 PSI分级分级Class I Class IIClass Class Class 死亡率死亡率0.10.40.60.70.

6、92.88.29.327.031.1 ATS分级分级Group IGroup IIGroup Group 死亡率死亡率1311.829.1 CURB分级分级0123 死亡率死亡率1.01.59.222 IDSA分级分级Low-riskIntermediate- riskHigh- risk 死亡率死亡率10.338.151.5 门诊患者(无基础疾病) 住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为

7、合 理经验性选择抗菌药物治疗，理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥避免抗菌药物的滥 用及耐药菌株的过度产生用及耐药菌株的过度产生 注意：来源于最近一些研究的数据总和。注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICUICU：重症监护病房：重症监护病房 a a：流感病毒 ：流感病毒A A和和B B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊患者门诊患者住院患者住院患者 （非（非ICUICU） 住院患者住院患者 （ICUICU） 病病 原原 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒a a 肺炎链

8、球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌属军团菌属 口咽部定植菌口咽部定植菌 呼吸道病毒呼吸道病毒a a 肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 军团菌属军团菌属 革兰阴性菌革兰阴性菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 发发 生生 频频 率率 依依 次次 降降 低低 青壮年、青壮年、 无基础疾无基础疾 病患者病患者 老年人或老年人或 有基础疾有基础疾 病患者病患者 需入院治疗、但不需入院治疗、但不 必收住必收住ICU的患者的患者 需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 A组：无铜绿组：无铜绿 假单胞菌感染假单胞菌感染 危险因素危险因素 B

9、组：有铜绿假组：有铜绿假 单胞菌感染危单胞菌感染危 险因素险因素 病病 原原 肺炎链球肺炎链球 菌、肺炎菌、肺炎 支原体、支原体、 流感嗜血流感嗜血 杆菌、肺杆菌、肺 炎衣原体炎衣原体 肺炎链球肺炎链球 菌、流感菌、流感 嗜血杆菌、嗜血杆菌、 需氧革兰需氧革兰 阴性杆菌、阴性杆菌、 金黄色葡金黄色葡 萄球菌、萄球菌、 卡他莫拉卡他莫拉 菌等菌等 肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、混合感嗜血杆菌、混合感 染（包括厌氧菌）染（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎支原体、肺炎肺炎支原体、肺炎 衣原体、呼吸道病衣原体、呼吸道病 毒等毒等

10、肺炎链球菌、肺炎链球菌、 需氧革兰阴性需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军杆菌、嗜肺军 团菌、肺炎支团菌、肺炎支 原体、流感嗜原体、流感嗜 血杆菌、金黄血杆菌、金黄 色葡萄球菌色葡萄球菌 A组常见病原体组常见病原体 +铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎链球菌肺炎链球菌在国内外在国内外CAPCAP中均为最常见病原体中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体在在CAPCAP中均占有重要地位中均占有重要地位 轻症轻症CAPCAP最常见的病原为最常见的病原为肺炎链球菌肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体和和 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常

11、见的致病菌为老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎肺炎 链球菌链球菌 在年龄在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原肺炎支原 体体感染最常见感染最常见 住院及住院及ICU重症重症CAPCAP患者患者中，中，军团菌军团菌感染不容忽视感染不容忽视 IDSA/ATS指南指南中华医学会指南中华医学会指南 门诊患者门诊患者 （中华医学会指南（中华医学会指南 分为：分为： 青壮年、无基青壮年、无基 础疾病患者础疾病患者 老年人或有基老年人或有基 础疾病患者）础疾病患者） （门诊患者未分组）（门诊患者未分组） （门诊患者分为两组）（门诊

12、患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与 IDSA/ATS指南门诊患者相似指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 呼吸道病毒呼吸道病毒为常见病原为常见病原 体体 呼吸道病毒呼吸道病毒非常见病原体非常见病原体 住院非住院非ICU患者患者 有口咽部定植菌有口咽部定植菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 强调混合感染，包括厌氧菌感染强调混合感染，包括厌氧菌感染 呼吸道病毒呼吸道病毒

13、住院住院ICU患者患者 无分组无分组 肺炎支原体不是常见病肺炎支原体不是常见病 原体原体 根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为 A、B两组两组 有肺炎支原体感染有肺炎支原体感染 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙 沙星）的耐药将导致临床失败沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米 沙星）的耐药报告沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如

14、喹诺酮类的莫西沙星和吉应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉 米沙星），可使得米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少耐药发生率稳定甚至总体上减少 Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339. 我国成人我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中 介与耐药）在介与耐药）在20左右左右（最新？）（最新？） 我国肺

15、炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上以上（最（最 新？），且多呈高水平耐药新？），且多呈高水平耐药 赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160 2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性 51.6 23.5 24.7 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75% 王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-

16、877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17. 轻度轻度CAP 儿童研究表明，治疗由儿童研究表明，治疗由肺炎支原体肺炎支原体感染引起的轻度感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡可减少肺炎死亡 率，缩短症状持续时间率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非住院非ICU患者患者,推荐推荐内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非 典型病原体疗效更佳典型病原体疗效

17、更佳 住院住院ICU患者患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌军团菌 的效果的效果 门诊治疗门诊治疗CAP： 仅推荐在既往仅推荐在既往体健且前体健且前3 3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治 疗疗 住院非住院非ICU：推荐：推荐-内酰胺类内酰胺类联合大环内酯类联合大环内酯类治疗治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，单用大环

18、内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者， 且不习惯推荐此种单药治疗且不习惯推荐此种单药治疗 住院住院ICU ：推荐：推荐-内酰胺类内酰胺类联合阿奇霉素联合阿奇霉素治疗治疗 新指南新指南 更强调对重症更强调对重症CAPCAP的联合经验治疗的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗均为联合大环内酯治疗 我国我国CAP流行病学结果显示流行病学结果显示 肺炎支原体肺炎支原体(20.7%) 肺炎链球菌肺炎链球菌(10.3%) 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(9.2%) 肺炎衣原体肺炎

19、衣原体(6.6%) 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在6060以上，且以上，且 多呈高水平耐药多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致怀疑为肺炎链球菌所致CAPCAP时不宜单独应用大环内酯类时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余 均为与其他药物联合均为与其他药物联合 与IDSA/ATS 指南一致 全球全球PRSP耐药现状非常严峻耐药现状非常严峻 IDSA及我国推荐及我国推荐CAP治疗方案应覆盖非典

20、型病治疗方案应覆盖非典型病 原体原体 门诊患者经验性治疗方案门诊患者经验性治疗方案 1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素 大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个 月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） -内酰胺类联合大环内酯类 3、对大环内酯类具高耐药性（MIC16ug/mL）肺炎链球菌 感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑 使用以上第2点中所列举的可选药物 门诊患者分三类： 门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星 或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者： 推荐呼吸喹诺酮类联合-内酰胺类治疗 左氧氟沙星推荐剂量为左氧氟沙星推荐剂量为750mg 750mg ，剂量较前增加，剂量较前增加 肺链对左氧氟沙星的耐药增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加 国内患者对国内患者对750mg750mg左氧氟沙星的耐受性较差，左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意应用时当引起注意 重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮 耐药耐药