神经系统病案分析(修改版)课件汇编

1、 神经系统病例分析神经系统病例分析 (神经解剖学在定位诊断上的应用神经解剖学在定位诊断上的应用) 神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定 位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此，位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此， 定位诊断也可称为定位诊断也可称为“解剖学诊断解剖学诊断”。 为了加强同学们对所学知识的理解和应用，为了加强同学们对所学知识的理解和应用， 本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位 诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤 维束的损伤来解释其出现的症状

2、和体征，从而加维束的损伤来解释其出现的症状和体征，从而加 深对神经系统结构和机能的认识。深对神经系统结构和机能的认识。 一、感觉传导一、感觉传导 二、运动传导二、运动传导 浅感觉：脊髓丘脑束浅感觉：脊髓丘脑束(脊髓丘系脊髓丘系)、 深感觉：薄、楔束深感觉：薄、楔束(内侧丘系内侧丘系) 特殊感觉：视觉、听觉特殊感觉：视觉、听觉 锥体束：皮质脊髓束、皮质核束锥体束：皮质脊髓束、皮质核束 三叉丘系三叉丘系 中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 一、感觉传导路一、感觉传导路 （一）本体感觉传导路（一）本体感觉传导路位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精

3、细触觉 躯干、四肢意识性本体感觉躯干、四肢意识性本体感觉 肌、腱肌、腱 关节、关节、 皮肤皮肤 周围突周围突 脊神经脊神经 脊神经节脊神经节 中枢突中枢突 薄束楔束薄束楔束 薄束核薄束核 楔束核楔束核 对侧内侧丘系对侧内侧丘系 脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹 后外侧核后外侧核 内囊后肢内囊后肢 （二）痛温觉和粗触觉传导路（二）痛温觉和粗触觉传导路 1、躯干、四肢、躯干、四肢 皮肤皮肤 周围突周围突 脊神经脊神经 脊神经节脊神经节 中枢突中枢突脊髓脊髓、 层层 对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束 中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 脑干各部脑干各部 背侧丘脑腹背侧丘脑腹

4、后外侧核后外侧核 内囊后肢内囊后肢 脊髓丘系脊髓丘系 中央后回下部中央后回下部 2、头面部痛温触压觉传导通路、头面部痛温触压觉传导通路 皮肤皮肤 粘膜粘膜 周围突周围突 三叉神经三叉神经 三叉神经节三叉神经节 中枢突中枢突三叉神经脊束核三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核 三叉丘系三叉丘系 背侧丘脑腹后内侧核背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢内囊后肢 上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元 最后公路最后公路 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元 大脑皮质躯体运动区大脑皮质躯体运动区 锥体细胞锥体细胞 皮质核束皮质核束 皮质脊髓束皮质脊髓束 锥体束锥体束 脑神经运动核脑神经运动核

5、一、锥体系一、锥体系 运动传导通路运动传导通路 锥体束锥体束 位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz(Betz细胞细胞) )和和 其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的 轴突共同组成锥体束轴突共同组成锥体束. . 躯干肌、四肢肌躯干肌、四肢肌 中央前回中上部中央前回中上部 中央旁小叶前部中央旁小叶前部 锥体细胞锥体细胞 内囊后肢内囊后肢 中脑、脑桥中脑、脑桥 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元 脊神经脊神经 （一）皮

6、质脊髓束（一）皮质脊髓束 延髓延髓 锥体细胞锥体细胞 （中央前回下部）（中央前回下部） 皮质核束皮质核束 动眼神经核动眼神经核 滑车神经核滑车神经核 展神经核展神经核 三叉神经运动核三叉神经运动核 面神经核上部面神经核上部 疑核疑核 副神经核副神经核 眼外肌眼外肌 咀嚼肌咀嚼肌 面肌（额肌、眼轮匝肌面肌（额肌、眼轮匝肌) ) 咽喉肌咽喉肌 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 斜方肌斜方肌 内囊膝内囊膝 （二）皮质核束（二）皮质核束 面神经核下半面神经核下半 颊肌、口轮匝肌颊肌、口轮匝肌 舌下神经核舌下神经核 舌肌舌肌 只接受对侧皮质核束纤维只接受对侧皮质核束纤维 面神经核上瘫面神经核上瘫 面神经核下瘫面神经

7、核下瘫 舌下神经核上瘫舌下神经核上瘫 舌下神经核下瘫舌下神经核下瘫 7 中央前回下部（锥体细胞） 内囊膝部内囊膝部 大脑脚底中大脑脚底中3/5内侧部内侧部 上运动神经元上运动神经元 动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核 滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核 展神经核展神经核展神经核展神经核 三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核 面神经核（支配上部面肌面神经核（支配上部面肌N元）元）面神经核上半（支配上部面肌）面神经核上半（支配上部面肌） 同侧同侧对侧对侧 面神经核下半（支配下部面肌）面神经核下半（支配下部面肌） 舌下神经核舌下神经核 下运动神经元下运

8、动神经元 疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核 运动传导通路运动传导通路 上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元 中央前回及中央旁中央前回及中央旁 小叶的锥体细胞小叶的锥体细胞 皮质核束皮质核束 皮质脊髓束皮质脊髓束 脑神经运动核脑神经运动核 前角细胞前角细胞 脑神经运动纤维脑神经运动纤维 脊神经运动纤维脊神经运动纤维 传导通路的交叉传导通路的交叉 1、一侧大脑半球接受对侧身体的感觉冲动和管理对侧肢体的运动、一侧大脑半球接受对侧身体的感觉冲动和管理对侧肢体的运动 2、一般要进行一次交叉、一般要进行一次交叉(交叉的平面不同交叉的平面不同)： l 躯

9、干、四肢的运动和深感觉传导束在延髓内；躯干、四肢的运动和深感觉传导束在延髓内； l头面部痛温觉传导束在脑桥和延髓内头面部痛温觉传导束在脑桥和延髓内 l躯干、四肢痛温觉传导束在脊髓内躯干、四肢痛温觉传导束在脊髓内 l视觉传导束在视交叉、听觉传导束在脑桥内视觉传导束在视交叉、听觉传导束在脑桥内 上、下运动神经元瘫痪比较上、下运动神经元瘫痪比较 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪(硬瘫硬瘫)下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪(软瘫软瘫) 损害部位损害部位 瘫痪范围瘫痪范围 肌张力肌张力 肌萎缩肌萎缩 腱反射腱反射 病理反射病理反射 皮质运动区、锥体束皮质运动区、锥体束前角、运动神经前角、运动神经 较广泛

10、较广泛较局限较局限(单个、几块肌肉单个、几块肌肉) 增强增强减弱减弱 不明显不明显明显明显(早期出现早期出现) 亢进亢进减弱或消失减弱或消失 阳性阳性 不出现不出现 病例分析的步骤病例分析的步骤(定位诊断的关键定位诊断的关键)： 一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断 出中枢神经系统的某一处损伤。出中枢神经系统的某一处损伤。 二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束：二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束： 1、是运动障碍和、是运动障碍和/或是感觉障碍；或是感觉障碍； 2、是深感觉障碍和、是深感觉障碍和/或是浅

11、感觉障碍；或是浅感觉障碍； 3、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪 三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若 在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以 上损伤则在对侧。上损伤则在对侧。 下面选择几个典型病例进行讨论与分析：下面选择几个典型病例进行讨论与分析： 病例病例1 病孩，女，病孩，女，5岁，两个月前突然高热，三天后岁，两个月前突然高热，三天后 发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常，而发现左下肢不能活动，以后体温虽然

12、降至正常，而 左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细。检查发左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细。检查发 现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射消失，现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射消失， 肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异 常。常。 根据病人的症状和体征，推测病变部位可能在根据病人的症状和体征，推测病变部位可能在 A、右侧中央前回上、右侧中央前回上1/3 B、左胸髓皮质脊髓侧束、左胸髓皮质脊髓侧束 C、左腰、骶髓前角、左腰、骶髓前角 D、左坐骨神经干、左坐骨神经干 分析：分析： 1、左下肢、左下肢 不能活动不能活动 2、肌张力减退，腱

13、反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射、肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射 3、深、浅感觉未发现异常、深、浅感觉未发现异常 4、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系： 推断：下运动神经元推断：下运动神经元 左侧局部运动障碍左侧局部运动障碍皮质脊髓束损伤皮质脊髓束损伤 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪(下运动神经元损伤下运动神经元损伤 前角前角) 无感觉障碍无感觉障碍(未损伤其它部位未损伤其它部位) 脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束(以下以下)同侧同侧(左侧左侧) 前角前角+左下肢左下肢+左侧左侧左腰、骶髓前角左腰、骶髓前角 皮 质 脊 髓 束 图 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧

14、束 锥体交叉锥体交叉 大脑脚大脑脚 内囊内囊 背侧丘脑背侧丘脑 前角前角 豆状核豆状核 脊髓脊髓 中脑中脑 脑桥脑桥 延髓延髓 延髓延髓 大脑大脑 间脑间脑 躯体运动区躯体运动区 病例病例2 男，男，21岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能 活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射 亢进，亢进，Babinski征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉 和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平面和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平面 稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正

15、常。稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常。 根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断 是：是： A、脊髓、脊髓T6全橫断全橫断 B、脊髓、脊髓T6右侧半橫断右侧半橫断 C、脊髓、脊髓T6左侧半橫断左侧半橫断 D、脊髓、脊髓T4左侧半橫断左侧半橫断 分析：分析： 1、右下肢不能活动、右下肢不能活动 2、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性征阳性 3、右侧精细触觉和深感觉消失、右侧精细触觉和深感觉消失 4、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系： 脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束局部运动障碍局部

16、运动障碍 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪(上运动神经元损伤上运动神经元损伤) 深感觉障碍深感觉障碍(损伤脊髓的内侧丘系损伤脊髓的内侧丘系) 同侧同侧(右侧右侧) 脊髓的内侧丘系脊髓的内侧丘系(以下以下) 同侧同侧(右侧右侧) 脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束(以下以下) 5、剑突平面、剑突平面 脊髓脊髓T6 推断：推断： 右侧皮质脊髓束右侧皮质脊髓束+右侧内侧丘系右侧内侧丘系+右侧脊髓右侧脊髓T6 脊髓脊髓T6右侧半橫断右侧半橫断 T5 T4 延髓延髓 中脑中脑 脑桥脑桥 延髓延髓 楔束核楔束核 薄束核薄束核 内侧丘系内侧丘系 腹后外侧核腹后外侧核 豆状核豆状核 内囊后肢内囊后肢 背侧丘脑背侧丘脑 薄束

17、薄束 楔束楔束内侧丘系交叉内侧丘系交叉 意意 识识 性性 本本 体体 感感 觉觉 传传 导导 路路 图图 大脑大脑 躯躯 干、干、 四四 肢肢 浅浅 感感 觉觉 传传 导导 路路 图图 脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束 内侧丘系内侧丘系 内囊内囊 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 内侧丘系内侧丘系 白质前连合白质前连合 脊髓脊髓 延髓延髓 脑桥脑桥 中脑中脑 腹后外侧核腹后外侧核 皮 质 脊 髓 束 图 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 锥体交叉锥体交叉 大脑脚大脑脚 内囊内囊 背侧丘脑背侧丘脑 前角前角 豆状核豆状核 脊髓脊髓 中脑中脑 脑桥脑桥 延髓延髓 延髓延髓 大脑大脑 间脑间脑 躯

18、体运动区躯体运动区 薄、楔束薄、楔束 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 病例病例3 男，男，61岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢 复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。 检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强， 腱反射亢进，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩征阳性，无肌萎缩,伸舌时舌伸舌时舌 尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧（除面尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧（除面 部外）本体感觉和两点辨别觉完全丧失。全身痛、部外）本体感觉和两

19、点辨别觉完全丧失。全身痛、 温觉正常。温觉正常。 根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：根据病人的临床表现，推测病变部位可能在： A、左延髓腹内侧、左延髓腹内侧B、左侧大脑脚底、左侧大脑脚底 C、左侧内囊、左侧内囊D、左侧中央前、后回、左侧中央前、后回 分析：分析： 1、右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活、右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活 2、右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，、右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进， Babinski征阳性，无肌萎缩征阳性，无肌萎缩 3、伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩、伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩 4、与交叉平面的关系：、与交

20、叉平面的关系： 皮质核束皮质核束(以下以下) 5、舌下神经核、舌下神经核 一侧运动障碍一侧运动障碍(损伤脊髓以上的锥体束损伤脊髓以上的锥体束) 皮质脊髓束上运动神经元损伤皮质脊髓束上运动神经元损伤 皮质核束下运动神经元损伤皮质核束下运动神经元损伤(左侧舌下神经核损伤左侧舌下神经核损伤) 皮质脊髓束皮质脊髓束(以上以上)对侧对侧(左侧左侧) 同侧同侧(左侧左侧) 延髓延髓 左延髓腹内侧左延髓腹内侧脊髓以上的锥体束脊髓以上的锥体束+舌下神经核舌下神经核+延髓延髓+左侧左侧 脑脑 干干 及及 脑脑 神神 经经 核核 病病 例例4 女，女，65岁，与邻人争吵忽然失去知觉，岁，与邻人争吵忽然失去知觉，3

21、6小时后小时后 意识恢复，左侧上下肢活动困难。意识恢复，左侧上下肢活动困难。6周后检查发现：周后检查发现： 左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反 射阳性。左半身射阳性。左半身(包括面部包括面部)浅、深感觉障碍。左鼻唇浅、深感觉障碍。左鼻唇 沟变浅，口角歪向右，两侧额纹对称，伸舌偏左。两沟变浅，口角歪向右，两侧额纹对称，伸舌偏左。两 眼视野左侧半缺损。眼视野左侧半缺损。 根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：根据病人的临床表现，推测病变部位可能在： A、右侧中央前、后回、右侧中央前、后回 B、右侧内囊、右侧内囊 C、左侧内囊、左侧内囊 D、右侧大脑脚、右侧大脑脚 分析：分析： 1、左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反