筋膜间室综合征精编版

1、 一 定义 n指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内 的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩， 甚至肌肉及神经坏死。甚至肌肉及神经坏死。 n是四肢损伤的严重并发症，发病急，是四肢损伤的严重并发症，发病急， 进展快，不及时诊治，可产生严重肢进展快，不及时诊治，可产生严重肢 体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，体功能障碍，甚至发展为挤压综合征， 肾功能衰竭危及生命。肾功能衰竭危及生命。 二 解剖 n是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所 形成的间室形成的间室 n室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨

2、 壁或骨间膜壁或骨间膜 n室内为丰富的肌肉组织、神经、血管室内为丰富的肌肉组织、神经、血管 n发生率最高小腿前室，其次深后室和发生率最高小腿前室，其次深后室和 外侧室，再次前臂掌室外侧室，再次前臂掌室 n高危人群：青壮年骨折后，由于青壮高危人群：青壮年骨折后，由于青壮 年肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀的年肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀的 有效间隙相比老年人小有效间隙相比老年人小 三 病因：筋膜室内压力增高 n（解剖因素：室壁是坚韧无弹性）（解剖因素：室壁是坚韧无弹性） n1 筋膜室内容物体积骤增筋膜室内容物体积骤增 2 筋膜室容积骤减筋膜室容积骤减 四 病理变化 n (一）局部变化：一）局部变化：

3、 1 室内容物体积室内容物体积 +室壁坚韧无弹性室壁坚韧无弹性 恶性循环圈恶性循环圈：内容物体积内容物体积-室内压室内压-血液回流受阻血液回流受阻 -毛细血管静水压毛细血管静水压 -渗出渗出 -内容物体积内容物体积 筋膜室内压力筋膜室内压力（缺血（缺血-肿胀肿胀-缺血）缺血） 室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。 2 室内压力增高大于室内压力增高大于30/比动脉舒张压低比动脉舒张压低 10-30（临界压）（临界压） ，肌性小动脉主动闭，肌性小动脉主动闭 合合缺血进行性加重。缺血进行性加重。 四 病理变化 n 缺血耐受性：肌肉缺血耐受性：肌肉神经神经皮肤皮肤 n 肌肉

4、：肌肉：2-4/4h-坏死坏死 1月月-坏死肌肉纤维化坏死肌肉纤维化-挛缩挛缩 3-4月月-挛缩畸形出现。挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 （Volkmann） 下肢：马蹄内翻畸形。下肢：马蹄内翻畸形。 n 神经：神经：30min-神经功能障碍神经功能障碍 6h -不完全坏死，部分功能障碍不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后后-永久性功能障碍。永久性功能障碍。 四 病理变化 n （二）全身病理变化（二）全身病理变化 n 1）低血压和休克）低血压和休克 软组织的坏死软组织的坏死-析出大量血浆和体液析出大量血浆和体液-渗出毛细血渗出毛细血 管管-

5、低血压和休克。低血压和休克。 n 2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾释放出大量肌红蛋白和钾 离子离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 挤压综合征挤压综合征 n 3）急性肾衰）急性肾衰 继续发展继续发展-急性肾衰难以避免。急性肾衰难以避免。 五 临床表现及诊断 n 早期临床诊断依据：早期临床诊断依据： 1 持续性剧烈疼痛持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解，是最普遍即持续加重不缓解，是最普遍 最可最可 靠的症状。靠的症状。 2 肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征肢体肿胀、触

6、压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征 尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚 可存在。可存在。 3 最重要的体征：被动牵拉实验（最重要的体征：被动牵拉实验（+） (肌肉缺血的早期肌肉缺血的早期 表现表现)。 4 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。 5 肌肉活动受限。（主动）肌肉活动受限。（主动） 6 神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍，主要是感觉障神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍，主要是感觉障 碍，尤其是两点分辨力的变化。碍，尤其是两点分辨力的变化。 五 临床表现及诊断 n 晚期临床表现是：

7、晚期临床表现是： n 典型的典型的5征：征： 无痛无痛 Painlessness 苍白或大理石花纹苍白或大理石花纹 Pallor 感觉异常感觉异常 Paresthesia 麻痹麻痹 Paralysis 无脉无脉 Pulselessness n 常表示病情已进入后期阶段。常表示病情已进入后期阶段。 n 缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转,并出现往并出现往 往已失去最佳治疗机会往已失去最佳治疗机会 n 导致肢体残废甚至截肢的严重后果。导致肢体残废甚至截肢的严重后果。 五 临床表现及诊断 诊断骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织的压力诊断骨筋膜室综合征金标

8、准：测定室内组织的压力 Whiteside法：简单有效法：简单有效 骨筋膜室内压：正常骨筋膜室内压：正常 30/比动脉舒张压低比动脉舒张压低10-30-可确诊可确诊 六 保守治疗 n 保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗 应早期规范，要特别重视甘露醇的应用应早期规范，要特别重视甘露醇的应用 1）适应症：）适应症： 病程在病程在 6小时内小时内/骨筋膜室综合症早期骨筋膜室综合症早期/Whiteside法测法测 压压30。-可以保守治疗可以保守治疗 2）方法：脱水和激素的应用）方法：脱水和激素的应用 、内服外用中药、抗感染、内服外用中

9、药、抗感染、 防止血栓形成（低分子右旋糖酐）、血管扩张剂防止血栓形成（低分子右旋糖酐）、血管扩张剂 、碱、碱 化尿液、自由基清除剂、间歇高压氧。化尿液、自由基清除剂、间歇高压氧。关键是强力脱是强力脱 水和激素的应用。水和激素的应用。 六 保守治疗 n 强力脱水和激素的应用：强力脱水和激素的应用：20甘露醇甘露醇250ml+速尿速尿 40mg+氟美松氟美松5-20mg 每每 6小时快速静脉点滴速小时快速静脉点滴速 尿尿40-60mg+氟美松氟美松 10-20mg 加入加入 500ml液体静液体静 脉缓滴强化脉缓滴强化 48小时小时 -72 小时。小时。 n 甘露醇、速尿、氟美松组成最佳最脱水剂：

10、甘露甘露醇、速尿、氟美松组成最佳最脱水剂：甘露 醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免 脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平 衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。 n 六 保守治疗 半量甘露醇治疗半量甘露醇治疗: n 静滴甘露醇静滴甘露醇125l，1520min滴完，间隔滴完，间隔24 重复一次，可连续重复重复一次，可连续重复23次，次，24内可重复内可重复 68次，可联合应用维生素、丹参、激素等药次，可联合应用维生素、丹参、激素等药 物。肿胀、疼痛缓解后用药次

11、数可相应减少，间物。肿胀、疼痛缓解后用药次数可相应减少，间 隔时间相应延长，可持续应用隔时间相应延长，可持续应用36。 n 故与全量甘露醇相比，半量甘露醇故与全量甘露醇相比，半量甘露醇 1 使血中甘露醇浓度使血中甘露醇浓度30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低室内压增高比动脉舒张压低10-30 时，就要切开减压时，就要切开减压。 n E 如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高度肿如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高度肿 胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼 痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指 征。（

12、典型症状）征。（典型症状） 七 手术治疗 n总之：总之：手术时机选择应以临床症状进手术时机选择应以临床症状进 行性加重为前提，以筋膜室测压为根行性加重为前提，以筋膜室测压为根 据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在 为指征，宁早勿晚为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅。由于本症发展迅 速、后果严，对其治疗，宁可失之于速、后果严，对其治疗，宁可失之于 过早切开，而不可失之于观察。过早切开，而不可失之于观察。 七 手术治疗 n1）大切口（皮肤筋膜全部切开）大切口（皮肤筋膜全部切开） n2) 皮肤多处小切口皮下潜行筋膜切开皮肤多处小切口皮下潜行筋膜切开 七 手术治疗 n 大切口

13、大切口 n 优点：减压彻底，效果可靠。优点：减压彻底，效果可靠。 n 缺点：缺点： 皮肤切口大，两个切口间狭长的双蒂皮瓣皮肤切口大，两个切口间狭长的双蒂皮瓣 有缺血坏死的危险；减压切口感染机率增大有缺血坏死的危险；减压切口感染机率增大 ；伤；伤 口直接缝合一般较为困难，常需游离植皮覆盖缺口直接缝合一般较为困难，常需游离植皮覆盖缺 损；遗留大片瘢痕，影响美观。损；遗留大片瘢痕，影响美观。 n 小切口小切口 n 优点：减少感染率，皮肤缺损少。优点：减少感染率，皮肤缺损少。 n 缺点：减压可能不彻底缺点：减压可能不彻底 七 手术治疗 注意事项：注意事项： 1） 不用止血带不用止血带 2） 手术时皮肤

14、和筋膜的切口要够大，手术时皮肤和筋膜的切口要够大， 一般不少于一般不少于16，应达肿胀肌组全，应达肿胀肌组全 长（近肢体全长）。长（近肢体全长）。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋 膜均能充分减压。膜均能充分减压。 七 手术治疗 4） 深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹 性，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早性，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早 探查血管探查血管 5） 术中要彻底清除坏死组织及血肿，以减术中要彻底清除坏死组织及血肿，以减 少机体对有害物质的吸收，避免增加感染少机体对有害物质的吸收，避免增加感染 机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡 6） 采用内外固定可以减少进一步的软组织采用内外固定可以减少进一步的软组织 损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。 7） 应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过 长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的 患者，须及时预防治疗急性肾衰患者，须及时预防治疗急性肾衰 七 手术治疗 术后