稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨详解完整版

1、 目 录 目前冠心病及其治疗现状目前冠心病及其治疗现状1 2 3 西药治疗冠心病的不足之处 中西医结合治疗冠心病的临床意义 包括包括一级预防一级预防和和二级预防二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞。在冠心病患者中，稳定性心绞 痛患者占绝大多数。痛患者占绝大多数。 2007年年3月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病 杂志编委会联合发布了中国杂志编委会联合发布了中国慢性稳定性心绞痛诊断与治慢性稳定性心绞痛诊断与治 疗指南疗指南 指南指南明确指出：明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的慢性稳定性心绞痛的用药目的 缓解临床症状缓解临床症状 减轻症状和缺血发

2、作减轻症状和缺血发作 改善生活质量改善生活质量 降低心血管事件降低心血管事件 预防心梗和猝死预防心梗和猝死 改善生存改善生存, ,延长生命延长生命 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的： 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 缓解症状以及预防心血管事件 欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布 冠心病最新指南 ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。 新指南强调稳定性冠心病的处理策略应

3、突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治 疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。 定义 扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾 病的重要性 诊断与评估 强调PTP的重要性 在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 区分了诊断与评估流程 更新了风险分层的方法和标准 治疗 简化了药物治疗推荐 微调了药物治疗地位 重新评估了冠脉血运重建的价值 对特殊人群如女性、老年等的治疗进行 了关注和深入分析 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of C

4、ardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 传统定义的SCAD 1支/多个主要冠状动脉 狭窄50% 导致的由运动或应激引 起的胸部症状 本指南定义的SCAD 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄， 还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或应激引起 的胸部症状 弥漫性 心内膜下缺血 缺血成点状 散布于小面积 范围内

5、Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325 Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄) 合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg 复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造 影阻塞证据的女性患者和1000例年龄 匹配的无症状女性的心血管事件风险。 结果显示，有缺血症状但无阻塞证据 的CAD患者，远期心血管事件风险也 显著升高 Gulati M, et al.

6、Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于

7、简化临床决策，更合理的利用医疗资源 不同PTP的临床意义： 白色：PTP85%，可被认为存在 SCAD，仅需进行危险分层 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 确定疾病的临床可能性 Nothing 85 % 确诊 SCAD 高危患者 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of t

8、he European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 一旦确诊SCAD， 即开始最优化药 物治疗 确诊SCAD的患者 PTP 15-85%：已经有检查的各种信息 PTP 85%：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进 行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息 低危 (死亡率 1%/年) 中危 (1%死亡率2级，建议-受体阻滞剂+CCB-DHP 一线药物 二线药物 长效硝酸酯类 依伐布雷定 烟酸类 雷诺嗪* 三甲氧卞嗪* 预防心血管事件 调整生活方式 控制危险因素 +患者教育 阿司匹林/氯吡格雷 他

9、汀类推荐用于所有SCAD Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296 心衰，高血压及糖尿 病时考虑ACEI及ARB +考虑血管造影 PCI支架植入 或CABG 根据并发症及 耐受性，某些患者 可作为一线药物 目 录 目前冠心病及其治疗现状1 2 3 西药治疗冠心病的不足之处西药治疗冠心病的不足之处 中西医结合治疗冠心病的临床意义 Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evi

10、dence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72. 抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊 入选研究： 1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验； 2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林 减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。 在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。 阿司匹林 结局Odds

11、 Ratio (95% CI) 益处 心肌梗死0.72 (0.600.87) 冠心病死亡0.87 (0.701.09) 全因死亡率0.93 (0.841.02) 危害 出血性卒中1.4 (0.92.0) 主要的胃肠道出血事件1.7 (1.42.1) * CHD=coronary heart disease Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration 研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险 研究方法：研究方法： Meta 分析，纳入分析，纳入6项一级预防试验（项一级预防试验（95,000名平均名平均 风险低的患者

12、），风险低的患者），16项二级预防试验（项二级预防试验（17,000名平均风险高的患名平均风险高的患 者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要 的出血事件的出血事件 Lancet 2009; 373: 184960 Lancet 2009; 373: 184960 严重的血管事件 一级预防和二级预防： 二级预防： Lancet 2009; 373: 184960 严重的血管事件 严重的血管事件 Lancet 2009; 373: 184960 胃肠道出血（或者其它颅外出血） 对于阿司匹林对于阿司匹林一级预防一级预防，在权衡

13、减少事件和增加主要出血方，在权衡减少事件和增加主要出血方 面，阿司匹林的净获益还不明确面，阿司匹林的净获益还不明确 建议：建议：阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心血管阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心血管 事件高危患者事件高危患者 对于阿司匹林对于阿司匹林二级预防二级预防，鉴于获益明显超过出血不良事件，鉴于获益明显超过出血不良事件 建议：建议：没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要密切没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要密切 注意出血情况的发生注意出血情况的发生 Lancet 2009; 373: 184960 他汀类治疗相关不良事件及药物依从

14、性 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差 9%9% 高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异 常增加了6倍，不良事件和停药的发生率 也明显增加 P0.001 P0.001 - -受体阻断剂：受体阻断剂： 心动过缓心动过缓 疲乏疲乏 气道阻力增加气道阻力增加 。 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 头痛头痛 血压低血压低 青光眼青光眼 。 P=0.93 N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物 治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。 三组患者10年死亡

15、风险均超过30% PCI+药物治疗 CABG+药物治疗 仅药物治疗 无事件生存率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0246810 10年总生存率 69% 10年总生存率 66% 10年总生存率 63% 随访时间(年) Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112 老年患者的基线特征 除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因 素相关的基线特征相似，无明显差异 PCI/CABG+最佳西药物治疗后10年死亡 风险仍超过30% 价值价值 -缓解临床症状：减轻症状和缺血发作改善生活质量 -降低心血管事

16、件：预防心梗和猝死改善生存，延长生命 -西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上 形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导 不足不足 -阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者 -他汀长期治疗依从性较差 -受体阻断剂及硝酸酯类副作用多 -非阻塞性冠心病治疗效果不佳 西药治疗的价值及不足 目 录 目前冠心病及其治疗现状1 2 3 西药治疗冠心病的不足之处 中西医结合治疗冠心病的临床意义中西医结合治疗冠心病的临床意义 西药强调更有针对性的治疗， 靶目标明确，起效迅速 郭丽娅等. 中医药在冠心病中西医治疗中的优势. 北京中医药 2010；29（5）：38

17、7-391. 徐浩，陈可冀. 中西医结合防治冠心病研究的难点与对策. 中国中西医结合杂志 2007；27（7）：647-649. 中西医结合治疗，取长补短，优势互补 中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种 中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药 物间相互协同，作用协调 西药副作用较多，病人依从性差 中药副反应少，且中成药服用方便病人依从 性良好 “心主血脉” 中西医结合治疗冠心病的特色 活血化瘀药侧重血液流变学 改善。具有扩张冠状动脉, 改善心肌缺血,降低心肌耗 氧,降低血液粘度, 抑制血 小板聚集,防止血栓形成， 代表药物丹参类、银杏、 血栓通等。 “血”活血化瘀 高荣.中国卫生产业2011

18、.第八卷第七期下 芳香温通药则侧重对血管的作 用和保护，胸痹,心痛虽证型 不同，每由寒邪诱发,以芳香 温通治标止痛多能取效。具 有扩张冠状动脉, 缓解心肌 缺血,保护血管内皮,阻遏动脉 粥样硬化,抑制血管炎症,稳定 易损斑块，且不良反应少, 未见过敏、消化道出血、血 小板减 少、胃炎等不良反应， 代表药物麝香保心丸。 “脉”芳香温通 抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例（%） 调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。其中抗血小板药物使用率为70.8%，该人群 中联合应用中成药的比例为60.6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。 靳 英，王建昌，等。中国老年学杂志 2009

19、；29：1242-1244。 在使用抗血小板药物的患者中，大部分联合 中成药治疗冠心病 冠心病治疗应关注的重点 治疗性血管新生 稳定易损斑块 血管内皮功能保护 心肌微循环障碍 血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是 ACS的始动因素 血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与血管自身修复能力对血管壁 影响的综合性指标2 不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义，而且对动脉粥样硬化的进展、 临床事件发生都有独立的预后价值2，3 保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向 罗心平等。麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究。中国中西医结合杂志 1998；18

20、（8）：486-489. 王丽洁，罗心平，等。长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究。中西医结合心脑血管病杂志 2008；6（2）：129-131. Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation. 2007;115(18):2373-5. 保护血管内皮功能 大量临床证据表明，因为 严重狭窄而引发的心梗只 是很少一部分，大部分的 心梗发生在管腔狭窄并不 严重的斑块破裂的血管 Low Grade stenoses cause most infarcti

21、ons Coronary Stenosis Severity Prior to MI 50-70% Stenosis 18% 70% Stenosis 14% 50% Stenosis 68% 斑块稳定与事件 易损斑块稳定斑块 抑制炎症，降低氧化应激 调整脂质代谢，如LDL， HDL 稳定易损斑块 的措施 Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ. Circu

22、lation, 2003, 108(4): 426-431. 抑制炎症稳定易损斑块 生长因子： FGF,VEGF 治疗性血管 新生 细胞活化 侧枝循环 建立 心肌缺血 冠脉狭窄 冠脉病变 减轻或防止心肌缺血坏死 预防和延缓缺室壁瘤形成 改善临床症状和预后 Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395. 治疗性新生血管的意义 2000年，Carmeliet 等提出了 治疗性血管新生的概念，即通 过干预，在缺血心肌上调促进 血管生长的细胞因子或受体，

23、 促进新的小血管生长，建立能 够有效供血的侧支循环，达到 恢复缺血心肌血供、改善患者 症状和预后的目的，也可以形 象地称它为“药物促进的心脏 自身搭桥” 冠心病治疗关注的重点 芳香温通类药物的作用 芳香温通类药物 如何对应冠心病治疗重点 易损斑块 治疗性血管新生 血管内皮功能障碍 稳定斑块 促进治疗性血管新生 保护内皮 改善微循环增加心肌梗死区血容量 u 研究发现麝香保心丸组的LOX-1的表达明显低于单纯高脂组水平。表明麝香保心 丸有保护内皮细胞，抑制早期动脉硬化的作用。 观察指标： 血脂代谢 免疫组织： LOX-1 PCR：LOX-1基因表达 LOX-1实时定量PCR分析 朱莉 董秋立 刘忠

24、志等，麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔LOX-1蛋白及基因表达的影响，上海中医药大学学报.2008,22(2).-43-45 P0.05 u植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）的表达是血管内皮细胞出 现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及AS的形成中起重要作用 对血管内皮早期保护 汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志 2003,23(2) n促进培养的内 皮细胞管腔结 构形成 n促进鸡胚绒毛 尿囊膜血管生 成 n促进心肌梗塞 大鼠缺血心肌 的血管新生 n治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢 改善，缺血面积减少 实

25、验室研究 冠心病患者心肌灌注显像 促进治疗性血管新生 抑制粥样硬化斑块内血管新生治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（MMPs）的变化 抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性 麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表达，减少斑块内的血管新生， 从而稳定斑块，减少危险事件的发生 免疫组织化学染色面积(，X s) CD34 VEGF 冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药 2004；26（suppl）：2326 抑制动脉壁炎症，稳定斑块 注：与对照组相比，DM组治疗前各项指标有显著差异P0.05-0.01；与DM组治疗前比较，DM组治疗后各项指标有显著差异P0.05。 结果显示：糖尿病患者经治疗后，甲皱微循环明显改善，管袢密度、交叉畸形、管袢长度、血流速度、血粘度均较治疗前好转。 作者认为：长期应用麝香保心丸治疗，可预防糖尿病引起的血管内皮损伤及微血管病变的