外科手术影像在外科护理学中的应用.docx

1、1 对象、材料与方法 11 对象石河子大学医学院护理系 2010 级， 共计 131 名护理本科生。所有学生已在入学时随机分为 4 个班，各班级学生在数量、性别、 年龄、入学成绩等方面的比较无统计学差异，具有可比性。本次研究以抽签方式随机将四个班级分为对照组和试验组， 分组 结果为 1班和 4班为对照组， =65;2 班和 3班为试验组， =66。1 2 材料两组均采用人民卫生出版社出版，李乐之主编的第5版外科护理学作为主要教材。本研究所应用的外科学影像教学资料为卫生部十一五国家重点 音像出版规划视听教材，界面简洁，声音、图像清晰，交互性好，教 学内容丰富，教学目标明确，使用简单方便。1 3

2、方法 1 31 授课内容及课时安排选择外科护理学中 甲状腺疾病患者的护理， 乳腺癌患者的护理， 胃癌患者的护理三个章 节作为授课和测试内容，每章节均为 2 个学时 90 分钟，授课的内容 和时间安排为基础医学知识 25 分钟，临床医疗知识 25 分钟，护理知 识占 40 分钟。132 授课模式授课教师具备丰富的普外科临床护理工作经验 和多年的外科护理学教学经验，可完全掌控讲课内容与方法。同一名授课教师依据教学大纲的要求， 于授课前分别准备两种授 课方案。两种授课模式均通过课堂提问和逻辑推理的方式， 引导学生主动 思考，积极参与知识探索和课堂学习的过程1 321 对照组以外科护理学教材为主，采用

3、传统的教 学方法，辅以临床案例资料和图片等制作课件，逐项讲解授课重点。1 322 试验组以外科护理学教材为主，在讲解与专科 护理相关的解剖、病理生理、诊断、治疗方式和手术方式等专科知识 时引用相关外科手术影像资料，并辅以临床典型案例制作授课。授课时结合影像资料内容衍生讲解系统的护理知识， 如术前护理 的主要内容、 术后并发症发生的原因及临床表现、 可采取的相应有效 的护理措施以及措施应用后的效果评价等实用专科护理知识。133 测评方法 133 1 试卷设计采用闭卷理论测试的方 式，试卷设计由 4 位临床外科护理专家经过三轮的制定、修改、完善 和评价，符合外科护理学教学大纲对护理本科生知识掌握的

4、要求。试卷共计 90 分，每个章节 30 分 ; 包括三个部分的主要内容基础 医学知识解剖学，病理学，生理学等，占 30; 临床医学知识诊断学， 药理学，外科学等占 30; 临床护理学知识护理诊断，护理措施，护理 评价，健康教育等占 40; 测试题型为单项选择题、填空题和简答题。1 332 测试方法分别对两组学生在当堂理论授课后和理论 授课三个月后进行闭卷理论测试， 两次测试内容相同， 每次测试时间 均为 45 分钟。在理论授课后三个月期间， 131 名学生还共同经历了外科护理 学学期末理论考试。134 统计方法对两次测试结果分别行组间对照和自身前后对 照统计分析。测试成绩用均数士标准差珔 X

5、 士表示，组间均数比较米用检验，V 0. 05为差异有统计学意义，采用13. 0统计软件进行统计分析。2 结果 21 对照组与试验组理论授课后当堂测试成绩的比较 22 对照组与试验组理论授课三个月后测试成绩 23 对照组理论授课后 与当堂授课三个月后测试 24 试验组理论授课后与当堂授课三个月 后测试 3 结论 31 将直观的外科手术影像资料运用于 外科护理学 教学中的教学方法，有利于护理本科生更牢固地掌握相关理论知识， 提高学生的长期记忆水平，教学效果明显优于传统的教学方法。如表 1 显示，试验组授课后学生掌握知识的情况较对照组好。如表 2 显示，三个月后试验组的各项理论测试成绩明显高于对照

6、组，且有显著的统计学意义V 0. 05,表明试验组的教学方法有助于 学生更好的掌握知识，对知识的记忆更加深刻、持久，试验组的教学 效果明显优于传统的教学方法。32 重复测试的方法对学生掌握相关理论知识具有促进作用。本研究采用的研究方法为理论测试， 测试强化了学生对知识点的 关注，可促进学生知识记忆强度的提高。表 3 和表 4 显示，经历当堂理论授课后的测试和学期末考试， 学 生在授课三个月后对相关知识点的掌握程度均有所提高。在对照组中，甲状腺疾病章节的理论知识三个月后的测试成绩提 高明显V 0. 05;在试验组中，乳腺癌和胃癌章节的理论知识三个月后 的掌握程度提高明显，有显著的统计学差异V 0

7、. 01。随着时间的推移，通过重复测试，可促进学生知识的掌握4 讨论 4 1 护理学是一门应用型学科，在护理本科生的理论教 学中要将培养实用型护理人才作为教学目的。美国临床护理教育专家博士提出， 现代临床护理教育的目标是培养具有积极专业态度、高层次认知和技能的护理人才。 3医院收住的外科患者，绝大多数都需要通过外科手术的方 式达到治疗目的。作为专科护士， 要对外科的专科手术治疗方式有全面、 深入的理 解和掌握，才能为外科住院患者提供全程、 安全、高质量的护理服务。外科护理学的教学过程中要注重培养学生积极、主动思考的 学习习惯并将理论知识牢固掌握应用于解决临床问题。本研究中使用的教学模式， 改变

8、了传统的教学方式， 在教学中结 合相关临床医疗实践发展现状， 通过引用生动、 直观的外科学教学影 像资料，培养学生主动思考与广泛联系的思维能力。将人体解剖病理生理临床表现手术路径术前、 术后护理 等内容形成系统的记忆， 将知识融会贯通， 更有助于培养高层次实用 型护理人才。42外科护理学的教学过程中要注重培养学生积极、主动思 考的学习习惯，积累扎实的理论基础。心理学家证实，同一件事物如果用单纯的符号或文字认识需要10，用图画只需要约一半的时间， 用逼真的图像只需要三分之一的时 间。4借助外科手术影像资料，不仅使一些无法用语言表达的内 容，如解剖、手术路径、术中可能会引起术后并发症的相关手术步骤

9、 以及术中损伤等教学知识点， 以直观的、 生动形象的方式展现在学生 面前，可增加书本上所缺乏的临床相关信息，使一些抽象的概念、操 作等教学内容形象、直观、 立体地呈现在学生面前，便于学生在理解 的基础上产生联想记忆，使所学知识掌握的更加牢固。4 3 通过课堂提问、当堂测试和期末理论考试等测试方法，可 促进知识点的重复强化记忆，增强了学生对知识的掌握程度。测试效应的研究表明， 学习并非只发生在编码阶段， 测试或提取 练习除了可评估知识掌握程度之外， 在某些情况下它比再次学习能更 好地促进长时记忆保持。5 本次研究结果表明，对三个章节的前、后两次理论测试成 绩，试验组和对照组学生在授课后三个月的测

10、试成绩均高于当堂测试 成绩。反复学习是生物体学习的根本特征， 频繁使用的新知识会使记忆 强度升高到较高的水平。6 在反复、频繁的测试中可增强学生对知识点的记忆强度， 重复测试的方法值得在今后的教学过程中引用，以提高教学效果。4 4 将直观的外科手术影像资料运用于外科护理学教学中 的教学方法对教师自身的素质提出了更高的要求。教师应通过恰当地运用各种教学方法和手段， 让学生从枯燥无味 的被动式接受知识和技能中解脱出来， 才能调动学生求知的主观能动 性。7 要将直观的外科手术影像资料运用于外科护理学教学 中的教学方法，要求主讲教师不仅需要具备丰富的临床实践经验和理 论知识，对所教授的内容有全面的理解

11、和掌握， 有重点地截取影像教 学资料内容，还要有较强的分析、归纳总结及引领能力，培养护理本 科生对临床学科的热爱，激励她们积极思考、主动探索的学习精神。因此，这一教学模式要求外科护理学的授课教师必须不断学 习、更新和掌握日新月异的临床医学的新知识和新技术， 在理论教学 过程中注重联系临床护理实践。45两种授课模式下对三个章节的两次理论测试成绩都比较低， 可能与所教授章节的课时分配时间较短、 学生只能掌握重点知识而不 能对大纲要求熟悉和了解的知识内容有全面、深入的理解和掌握。在今后的课程设置时间安排中，建议适当增加外科护理学的 授课课时。此外，新型护理教学评价不仅应关注护生对知识和技能的掌握，

12、也应重视过程与方法、情感与态度及价值观的综合考评。8 本研究仅通过对护理本科生的理论考核成绩来评价不同教 学模式的教学效果和影响， 尚未对护理本科生对两种教学模式的满意 度进行量化评价，在今后的研究中还需进一步深入探讨。综上所述， 将直观的外科手术影像资料应用于护理本科生的 外 科护理学课堂教学中的教学方式，能帮助学生更系统、全面、深入 的掌握所学知识。借助外科手术影像资料可使一些无法用语言表达的内容生动形 象的展现在学生面前， 大大增加了教学信息量， 尤其是书本上所缺乏 的直观的临床医学知识。这一新的教学模式使学生的知识结构更加全面、 牢固，可推广运 用于外科临床护理教学中， 作为高层次实用

13、型护理人才培养的教学手 段。本文作者庞双艳孙雪懿张新芳李军文工作单位石河子大学医学 院护理系本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在

14、 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在

15、急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有

16、公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准

17、： 需要创伤性 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAF HCAF处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过

18、静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴

19、性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症

20、状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 2

21、0%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要

22、的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见， 33

23、%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症，此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40% 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳

24、 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异

25、常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血

26、液置于无菌培养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深