抗菌药物的皮试问题杨帆版pdfx

1、抗菌药物的皮试问题杨 帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所关于卩内酰胺类药物皮试的常见问题使用口服青霉素都要做皮试吗?使用青霉素类药物，应该以拟用品种做皮试液?更换青霉素品规要做皮试吗?青霉素过敏患者应用头抱菌素类需要做皮试吗?cry应该以拟用头砲菌素做皮试液?回答上述问题的主要依据 Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases 7. Churchill Livingstone. Philadelphia. A practical Approach to Infectious Disea

2、ses. 4th. Little Brown and Company在 Up tod ata 检索 up-lactam allergy；卩内酰胺类药物过敏反应与分类Gell and Coombs classification；Levine 分类:/即刻：lh内，过敏性休克，血管性水肿，喉头水肿, 寻麻疹；“加速；l-72h,尊麻疹，血管性水肿；/迟发：72h,麻疹样皮疹，间质性肾炎，药物热等;最大威胁来自过敏性休克;Gell and Coombs classification ofimmunologic drug reactionsTypeDescriptionClinical feature

3、s1*IgE-mediated, immediate-typeAnaphylaxis UrticariaIIAntibody-depe ndent cytotoxicityHemolytic anemia Thrombocytopenia NeutropeniamImmune complex diseaseSerum sickness Drug feverIVCell-mediated or delayed hypersensitivityCon tact dermatitis,*:lmmediate reaction ,within one hour青霉素过敏青霉素过敏率约为540%；/过敏

4、性休克415/100 000；/死亡1/32 000100 000；过敏危险因素：/年龄（20-49岁）；“肠外给药； /多次给药;/合并疾病（急淋、传单）；青霉素过敏青霉素类药物的I型变态反应由半抗原（裂解产物，而非青霉素本身）与血清蛋白（共价键）结合形成的抗原介导;半抗原主要来自;/大抗原决定簇，青霉噬哇-多赖氨酸（PPL）等水解产物;/小抗原决定簇（MDM）,导致9095%过敏;/半合成青霉素的侧链；/IgE抗体半衰期101000d；/5年内50%过敏患者脱敏，10年内80%脱敏;青霉素皮试O青霉素皮试仅对IgE介导的I型变态反应有预测 作用，主要价值在于降低过敏性休克风险：o在成人和儿

5、童均有预测价值;青霉素皮试阳性预测值50%,阴性预测值9799%：o是最有效预测型变态反应方法，较体外试验快 速、方便且特异性高；o不能预测其他类别变态反应;11青霉素皮试o青霉素皮试液包括:A青霉素G （代替MDM）,代表小抗原决定簇,预测90-95%小抗原决定簇反应;PPL,代表大抗原决定簇；A阳性对照（组胺）；A阴性对照（生理盐水）；13青霉素皮试国外更多用于有青霉素过敏史患者再次使用青霉素前 的评估；有青霉素过敏史患者对氨基青霉素单独过敏的比例南 欧(113/300, 37.7%),)美国(12/2532, 0.47%; 14/1068, 0.14%)差异极大；o 一般主张使用半合成青

6、霉素前做青霉素皮试，不主张 加做氨基青霉素皮试(主张做也是在前述方法上再增 加拟用药物)；O我国规定无论口服或注射应用青霉素类药物均需要进 行青霉素皮试；15头抱菌素过敏过敏反应仁7%；过敏性休克发生率0.0004 %0.1 % ；I型变态反应（与青霉素交叉过敏）:/侧链（在二、三代头抱菌素中起更重要作用）头抱菌素过敏头抱菌素与青霉素交叉过敏发生率约为3%:“过去因早期制品中含青霉素而被高估；/许多患者对头抱菌素过敏但对青霉素不过敏；“临床发生过敏少于体外检测；/交叉更多见于第一代头抱菌素，二代以上减少（侧链）；/三、四代头抱菌素因B-内酰胺环稳定交叉过敏更少；“有些未必是交叉而是患者为过敏体

7、质；/青霉素过敏患者使用头抱菌素的风险并不高于非过敏患者;头抱菌素皮试有别于青霉素过敏，患者对一种头抱菌素过敏时，常可安全 使用另一种头抱菌素；头抱菌素皮试价值不如青霉素皮试：/头抱菌素抗原决定簇尚未完全明确；/无商业皮试液供应；/皮试阳性、阴性结果的意义尚未确立；主流意见不推荐做皮试筛査，我国药典亦未规定需做皮试； 国外前进行头抱菌素皮试目的：当患者对一种头抱菌素过敏 时，评估其是否耐受拟用的另一种头抱菌素；受试药物包括：青霉素皮试全套，过敏药物，拟用药物；日本化疗学会等组织对头抱菌素皮试意见2004年建议停用头抱菌素等抗菌药物皮试，理由:/无可靠方法；/药品质量已提高；“美国不做，过敏率低

8、于日本；/皮试阳性率远高于实际过敏率；建议以以下手段保证患者安全：/详细询问病史；“急救设备、药物准备；“密切观察；2009年回顾过敏反应统计后再次肯定不做皮试决定;我国很多药物说明书标注皮试恰恰是仿日本说明书;经日本厚生省药事食品卫生审议会的专门委员研究决定， 于2004年9月29日，颁发了医药品、医疗用具等安全性情 报206号,对上市许可持有人取消了对使用抗生素前进行皮试的推荐内容。删除：头抱菌素产品说明书“重要警告”中关于需要皮试的部分。新增:1. 事先就既往病史进行充分的问诊。必须确认有关抗生素的过 敏史。2. 给药时，必须做好对休克等的急救措施的准备3. 从给药开始到给药结束，保持患

9、者处于安静状态，进行充分的观察。特别是在刚开始给药时，应特别注意观察Pharmaceutical and Food Safety Bureau, Japan Ministry of Heahh, Labour and Welfare pharmaceuticals and medical device safety information No.206 Oct 2004我国青霉素、头抱菌素皮试现状O皮试均不作对照；O许多单位口服青霉素或儿童不做皮试;许多单位使用青霉素类药物，以拟用品种做皮试；部分单位规定更换青霉素品规要做皮试；越来越多单位规定青霉素过敏患者应用头抱菌素类必须 做皮试（始于浙江

10、省卫生厅文件，在罗氏公司说明书标 注后登峰造极）；头抱菌素皮试方法不统一；青霉素、头抱菌素皮试阳性率惊人；一旦青霉素、头抱菌素过敏或皮试阳性，永不使用；测算仅罗氏芬皮试的代价皮试药物等成本约4亿元；护士工作时间约24万小时； 患者和家属等待时间？ ？ ？ 阳性率40400%,多数30%以上（北京40余家医院调查结果）,许多患者因此失去最好治疗选择;塑料废物约50吨，焚烧产生二噁英48.g,可杀死月65万人;25评论许多看似有道理实无循证医学证据的规定被越来越 多医院采纳；增加患者负担和医护工作量，造成虚假安全感，大幅缩窄患者治疗选择;是典型的“拍脑袋”思维方式，有如“民科”预测地震 是典型的“懒政”行为：貌似有对策，其实添乱;护理部应该促进头抱菌素皮试吗?科学依据：无;决定权限：药事委员会;动机:处方风险（包括挨打可能）在医生;药事管理责任在药剂科;护士工作最繁忙、人手最缺乏，为什么要揽事、揽责任且帮倒忙?目前建议O详细询问过敏史比皮试更重要！O准确、具体表达过敏反应（皮试阳性丰过敏）；O所有使用青霉素患者应皮试;O青霉素皮试液最好含青霉素和PPL。如可能，加做阳性、阴性对照;o不推荐头抱菌素皮试筛查