第八版肺血栓栓塞症课件-2016-11

1、1 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism 南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院 呼吸科呼吸科 高天明高天明 8 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 肺栓塞 肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺是以各种栓子阻塞肺A系系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合征统为其发病原因的一组疾病或临床综合征 的总称的总称,包括肺血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症：为来自为来自V系统或右心的血栓阻

2、塞肺系统或右心的血栓阻塞肺A 或其分支所致的疾病或其分支所致的疾病,为肺栓塞中最常見的类型为肺栓塞中最常見的类型,占肺栓占肺栓 塞中的绝大多数塞中的绝大多数,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 造成肺血栓栓塞的原因主要是造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT) ，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVTDVT与与PTE PTE 是一是一 种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血静脉血 栓栓塞症栓栓塞症(VTE)(VTE)。 如肺组织产生严重的血供

3、障碍，可发生坏死，即称为如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为 肺梗死肺梗死( (pulmonary infarction)pulmonary infarction)。 急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险 。慢。慢 性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高 压压 。 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 流行病学流行病学 本病的发病率很高,美国估计每年约有60万-70万新发 患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心 病和高血压病,未经治疗的PTE病死率高达25%-30% ,在

4、 临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗塞而居于第三位。 现有流行病学多将 VTE 作为一个整体来进行危险因 素、自然病程等研究，其年发病率为 100200/10 万人 肺血栓性塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治 疗,其病死率可以降低至7%左右。 因此,早期正确诊断肺 血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的同题。 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 流行病学流行病学 我国急性肺栓塞防治项目对我国急性肺栓塞防治项目对 1997 年至年至 2008 年全国年全国 60 多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16 792 182 例住院患者中共有例住院患者中共有

5、 18206 例确诊为急性肺栓例确诊为急性肺栓 塞，发生率为塞，发生率为 0.1% 2004 年总人口为年总人口为4.544 亿的欧盟六国，与急性肺栓塞亿的欧盟六国，与急性肺栓塞 有关的死亡超过有关的死亡超过 317 000 例。其中，突发致命性急性例。其中，突发致命性急性 肺栓塞占肺栓塞占 34%，死前未能确诊的占，死前未能确诊的占 59%，仅有，仅有 7%的的 早期死亡病例死前确诊。早期死亡病例死前确诊。 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 为什么容易误诊为什么容易误诊? ? 症状体征无特异性症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程缺乏规范

6、化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施缺乏必要的诊疗设施 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 急性肺栓塞诊断与治疗中国急性肺栓塞诊断与治疗中国 专家共识专家共识 (2015) 中华心血管病杂志，第中华心血管病杂志，第 44 卷第卷第 3 期期 第第 197 页页-第第 211 页页 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素 常见的易患因素中： 强易患因素 ( OR 10，S)包括重大创伤、外科手术 、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等； 中等易患因素( OR 29，M)包括膝关节镜手术、自 身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾

7、病、 肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒 中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成； 弱易患因素( OR 3 d、久 坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 肺栓子来源肺栓子来源 形成于深部静脉 静脉窦近心面 随血流 入肺 病理及病理生理病理及病理生理 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞阻塞20-30% : PAP开始升高开始升高 阻塞阻塞 85% : 出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死 病

8、理生理学改变病理生理学改变 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 低氧血症低氧血症 发生率发生率85%85% 1 1、肺内分流、肺内分流: : “转移性转移性”V/QV/Q失调失调V/QV/Q故故P Pa aO O2 2 水肿水肿/ /不张不张/ /萎陷低萎陷低V/Q V/Q ，经肺，经肺A-A-支气管支气管A A交通支及交通支及 肺肺- -静脉间交通支，静脉间交通支，R-LR-L分流分流 2 2、气道痉挛、气道痉挛通气降低通气降低 3 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性 4 4、不张、不张/ /萎陷：表面活性物质原料萎陷：表面活性物质原

9、料 5 5、肺梗死、肺梗死 通气通气抗凝、手术 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 预预 防防 对重点高危人群对重点高危人群 包括普外科包括普外科,妇产科妇产科,泌尿科泌尿科,骨科骨科,神经外科神经外科,创创 伤伤,急性脊髓损伤急性脊髓损伤,急性心梗急性心梗,缺血性中风缺血性中风,肿瘤肿瘤, 长期卧床长期卧床,严重肺病的患者严重肺病的患者 根据病情轻重根据病情轻重,年龄等来评估发生年龄等来评估发生DVT-PTE的的 危险性，制订相应的预防方案危险性，制订相应的预防方案 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 预预防防 存在发生存在发生DVT-PET危险因素者危险因素者 机械预防措施机械预防措施

10、: 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施: 小剂量肝素皮下注射小剂量肝素皮下注射 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 预预 防防 （1 1）防止血栓形成）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张医治下肢感染，防治静脉曲张 手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动， 用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动 （2）防止血栓脱落和栓塞）防止血栓脱落和栓塞 已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝已形成血栓者应

11、卧床休息，下肢减少活动，抗凝 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 典型病例典型病例 刁姓，男，刁姓，男，48岁，无职业岁，无职业 主诉：腹痛，咯血主诉：腹痛，咯血2天天 现病史：现病史：2月前左股骨干骨折手术切开复位，半月前左股骨干骨折手术切开复位，半 月后出院，一直卧床，月后出院，一直卧床，2天前下床活动并去医院天前下床活动并去医院 复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红 量量1020ml，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促 。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病

12、至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 体格检查：体格检查：T36.8 P158次次/分分 P32次次/分分 BP120/85mmHg，强迫体位，端坐呼吸，呼吸，强迫体位，端坐呼吸，呼吸 急促，两下肺可闻及湿性罗音。心浊音界稍大急促，两下肺可闻及湿性罗音。心浊音界稍大 ，HR158次次/分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥 漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性 浊音阴性，肠鸣音正常。浊音阴性，肠鸣音正常。 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规 ：WBC12.3109/L ，N78.7%；B超：肝超：肝 胆脾双肾未见明显异常；立位腹平片：膈胆脾双肾未见明显异常；立位腹平片：膈 下未见游离气，肠腔少量积气，未见液平下未见游离气，肠腔少量积气，未见液平 。 初步诊断：初步诊断： 腹痛待查：腹痛待查： 肠系膜动脉栓塞？肠系膜动脉栓塞？ 两下肺炎两下肺炎 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 至精至诚至精至诚 至善至善 至爱至爱 至精至诚至精至诚