电气倒闸误操作事故原因分析与防范措施0725.doc

1、电气倒闸误操作事故原因分析与防范措施变电部 电气误操作事故给人身、电网、设备都造成巨大的危害。轻者 造成设备损坏、人员受伤，重者造成主设备烧毁、电网大面积停电、 人身死亡。目前，随着电力事业的发展对供电可靠性要求越来越高， 因此，确保电网安全运行，防止电气设备误操作事故的发生，是我 们每个电力职工应该重视和深入探讨的问题。杜绝电气设备的误操 作事故是电力安全生产的重要环节。分析误操作原因，主要是人员 技术素质不高，不遵守倒闸操作的规定，习惯性违章，精神状态不 良，忙中出错；防误闭锁装置不完善或管理不严，无法发挥应有作 用；安全监督管理制度不完善、不及时，缺乏前瞻性。下面结合公 司当前安全管理实

2、际情况，从人防、物防、制度防三个方面，分析 防误操作安全管理工作，杜绝电气误操作事故发生。一、电气误操作事故的原因分析 电气误操作事故主要是指：误分、误合断路器；误入带电间隔； 带负荷拉、合隔离开关 （或推拉手车 ） ；带电挂接地线或合接地刀闸； 带接地线或接地刀闸合闸送电等。其中，后三类因性质恶劣、后果 严重，称为恶性误操作事故。造成电气误操作事故的原因虽然多种 多样，但归纳起来可分为 3 种类型：1. 人员的原因 电气设备的倒闸操作要求电气运行人员具有丰富的电网运行知 识，熟悉设备、系统和基本原理；熟悉本岗位的规程和制度；熟悉 操作和事故处理，掌握一二次设备的操作配合以及倒闸操作的技术 原

3、则。但个别值班人员技术水平不适应工作需要，工作中麻痹大意，存在侥幸心理。主要表现在：（1）不熟悉所管辖的设备、系统。部分操作人员对专业知识一 知半解，不会把理论运用到实际工作中。（ 2 ）缺乏操作经验和事故处理能力。（3）习惯性违章。这是电气倒闸误操作事故的最主要原因。 所谓习惯性违章，是指在长期生活和工作中养成的，一时不容易改 变的，违反电力安全工作规程和相关规章制度规定的行为。据 统计，电力系统 8O 以上的人身伤亡事故是习惯性违章造成的。习 惯性违章危害极大，既危害企业，也危害职工个人和家庭。因此， 一定要警惕习惯性违章，一经发现，必须坚决纠正。电力生产中的习惯性违章的共同特点是：作业本

4、身技术并不复 杂，是比较单调的操作，但没有意识到这单调背后潜在的危险。安 全措施都是为预防万一而设，有的难免带来某些不方便，于是，违 章行为就破坏这些约束条件，增加了发生事故的概率，这就是习惯 性违章的内在根源。根据实际工作经验，倒闸操作过程中存在的习惯性违章现象主 要有以下几种。一是接受调度命令不复诵或是未认真执行关于调令 复诵的有关规定，造成倒闸操作指令从一开始就出现了错误。二是 不认真填写、审核操作票，使用错误的操作票进行倒闸操作。三是 倒闸操作未认真核对设备名称、编号、位置，造成走错间隔或是设 备分合不到位而进行后续操作。或是监护人监护不到位，造成操作 人脱离监护而进行操作；四是倒闸操

5、作过程中不唱票、不复诵，不 按操作票顺序操作，漏项、跳项操作，有的甚至无票操作；五是不 进行验电或验电时敷衍了事（如使用不合格的验电器或其它电压等 级的验电器进行验电；验电部位或是方法错误）。六是未经审批， 擅自解锁进行操作，造成事故。习惯性违章涉及面广，有操作者、指挥者和管理者，且具有普 遍性、经常性和反复性，其背后潜伏着随时爆发事故的可能性。各 类事故的发生，往往是由于安全意识淡薄，是“没问题”、“无所 谓”思想作祟的结果。由于员工没有树立起强烈的安全意识，安全 生产的第一道防线已在无形中冲破了，为各种习惯性违章、误操作、 开了绿灯，从而导致各类事故的发生。任何一种习惯性违章的结果 必然会

6、使自己或他人受到伤害。违章在一定时间内也许不会出现事 故，这不能说违章不会出事故，只是事故隐患没有积累到质变程度， 但违章早晚要出事。（4）其它原因。操作人员工作时的精神状态和心情不佳，注意 力不集中；技术规程制订或执行不完善，设备状况、工作现场环境 不佳；在深夜、正午或是临近接班时进行操作；操作任务繁重，超 出操作人员承载能力等等都有可能造成误操作事故（5）变电站运行当中发生误操作案例分析a）2009 年 4 月，某公司 220kV 变电站进行 1lOkV 旁路 540 开关代XX线545开关运行，545开关由运行转检修”的操作。执行 完操作票前 64 项， 545 开关已转为冷备用。继续执

7、行第 65 项“在 110kV XX线5453闸刀开关侧验明三相确无电压”时，在吴X监护 下，周XX在5453闸刀线路侧带电设备上确认验电器完好。然后， 吴X站在5453闸刀南侧进行监护，周XX站在 5453闸刀和545开 关之间，复令后开始验电，确认闸刀开关侧无电。随后周XX开始收 验电器，吴X走到5450接地闸刀操作把手前， 在未仔细核对设备双 重名称的情况下， 便左手握住 5450 接地闸刀的挂锁、 右手拿程序钥匙向挂锁插入， 同时左手拉动挂锁， 此时 5450 接地闸刀的挂锁锁环 断落，程序钥匙未发出语音提示，吴X误以为开锁成功，只是挂锁损 坏。锁具开启后，周XX将操作杆放到“ 545

8、0接地闸刀”操作手柄 上，欲执行第66项“合上110kV XX线54530接地闸刀”，吴X 下令“合闸”，此时，周XX未再次确认设备编号，即合上5450接地闸刀， 造成接地闸刀合于正在运行的 110kV 旁路母线， 旁路 540 开关保护动作跳闸。事故原因分析：工作监护人在操作人验电后，未唱票、复诵， 未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误位置的五防闭锁锁具 对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备， 而是盲目认为对位正确，立即下令操作人操作，导致了误操作。工 作监护人在操作过程中，不仅没有真正把监护职责履行到位，还违 章直接参与并实施错误的操作，是事故发生的主要直接原因。操

9、作 人和监护人均没有认真执行倒闸操作的基本要求。操作人在锁具失 效时没有提出核对操作设备，接受监护人错误的操作命令后自己也 没有核对设备位置就盲目操作，是导致事故发生的又一直接原因。 微机闭锁系统的日常维护工作不到位，检查、维护不够全面认真， 对于 5450 接地闸刀闭锁锁具存在的缺陷没能及时发现并消缺。 锁具 损坏失去把关作用，给事故留下隐患，是导致事故发生的间接原因。事故暴露问题：操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分 析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操 作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要沟通，严重违反倒 闸操作的相关程序和标准。工作监护人操作时中断监护，

10、擅自代替 操作人进行解锁操作，没有履行操作监护人应尽的职责。b )2009 年 7 月，某公司 110kV 变电站进行 10kV 线路检修 操作，由值长监护，值班员操作，由于刀闸锁具打不开，准备回到 控制室准备解锁操作，回到控制室后值长将操作的值班员留在控制 室，自己一人掀开防误闭锁盒上盖有变电运行分公司公章的封条， 开锁取出防误闭锁装置解锁钥匙，一人到高压室，误走间隔，造成 带负荷拉刀闸事故。事故原因分析：工作监护人在准备解锁操作后，工作监护人一 人前往操作，不仅没有履行监护职责，还直接违章操作，是事故发 生的主要直接原因。操作人和监护人均没有认真执行倒闸操作的基 本要求，刀闸闭锁锁具打不开

11、时，未履行解锁钥匙使用管理有关要 求，擅自使用解锁工具，给事故留下隐患，是导致事故发生的间接 原因。事故暴露问题：作业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强。 一项简单的工作，多处严重违反安规规定，暴露出作业人员执 行规章制度不严格，习惯性违章严重。安全管理不规范，工作随意 性大。c） 2009年3月，某公司变电站运行人员陈XX（操作人）、王 x（监护人）开始执行XX线13113断路器由冷备转检修操作任务。 10:35 分，运行人员对 13113 1 隔离开关断路器侧逐相验电完毕 后，在 13113 1 隔离开关处做安全措施悬挂接地线，监护人低头 拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向 131

12、13 1 隔离开 关母线侧B相引流，弓起110kV I母对地放电，造成110kV母差 保护动作，110kV I母失压。10:52分，110kVI段母线恢复正常运 行方式。事故原因分析：操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分 析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求。工 作监护人操作时中断监护，低头拿接地线去协助操作人，没有履行 操作监护人应尽的职责。事故暴露问题：安全意识淡薄。操作人员未认真核对设备带电 部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情况下盲目操作，监护人 员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。操作现场未能有效 控制，没能做到责任到位、执行到位。2. “五防”装置及设

13、备等的原因1） 机械防误闭锁装置可靠性差。个别开关柜柜门机械闭锁装置 可靠性很差。经常出现打不开、关不上的问题。户外机械锁会出现 锈蚀情况。2） 现有许多的五防闭锁装置由于设计布点时就不够完善，只 能针对一次设备，安装调试又有遗留问题，录入操作规则未能校对 清楚，所以根本上达不到“五防”的目的。甚至有的“五防”闭锁 装置功能不齐，运行维护中又由于安全管理制度执行不力，使“五 防”闭锁装置得不到完善，失去了它应有的防误闭锁作用。还有的 防误闭锁装置质量较差，经常要被迫解锁，引起操作过程混乱。而 维护人员对现场“五防”闭锁装置的维护跟不上，特别是新建间隔 出现的问题得不到及时处理。也是事故发生的一

14、个重要技术隐患4）多数变电站微机“五防”都是近几年才改造，原很多设备老 旧（如 GG1A 柜等），以及运行设备要配合停电才能改造，没有连 续性，无法改造完善，也无法及时验收整改；致使存在许多安全隐 患。3. 各类规章制度不健全。使运行人员在倒闸操作过程中无法可 依、无章可循。4. 教育培训力度不够。目前各站“五防”知识培训，大部分依赖 于变电部及各站开展的自主培训，这就必然受到培训负责人（站长 或其它技术人员）自身技术水平的限制。而很多问题只有在实际操 作中才会出现，由于之前从未有过处理这方面事故的经验，这就导 致了自主培训工作的被动性和片面性，不足以支撑实际生产。二、防止电气电气误操作事故的

15、措施1. 坚持“安全第一、预防为主”的安全工作方针，严格安全生产 规程制度的贯彻落实。加强倒闸操作管理，严格执行电力安全工 作规程和“两票三制”，认真落实防误措施。对于每次复杂的操 作前，值班长应组织值班人员进行讨论，做到危险点清楚并制定完 善的预控措施。2. 严格落实各级岗位安全责任制和到岗到位制度。 做到层层有人把 关，事事有人负责，是防误操作的基础。一方面要重点抓好操作人 和监护人的岗位安全责任的落实，对其工作质量进行经常性的检查 和考核，发现问题及时解决。另一方面，各级管理人员，要认真落 实安全生产监督到岗到位职责，深入生产一线，切实加强倒闸操作 的监督和检查，对倒闸操作进行全过程监督

16、。3. 加大反违章管理工作力度，强化制度执行力。一是加大反违章 管理建章立制工作建设，对规章制度不完善的及时进行改进，对内 容不符合生产实际的及时组织修编。二是强化反违章规章制度的执 行力，严格执行违章记分制度，对记分达到一定分值以上的违章人 员坚决予以试岗、离岗培训、待岗等处罚。三是严格执行反违章信 息报送制度，督促反违章工作各项要求落到实处，杜绝违章信息虚 报、不报现象。改掉习惯性违章这一顽疾，养成良好的习惯，杜绝 了习惯性违章也就斩断了事故发生的一个重大隐患。4. 认真准确填写操作票。 电气倒闸的操作票是用书面形式明确操 作方式、目的和顺序，防止在正常操作中发生事故的一项有效措施， 特别

17、是容易发生误操作的项目尤其要注意。为了提高操作票的正确 性，减少误操作事故的发生，对被审核的操作票必须采取严肃认真 的态度。当审票人审核操作票时，首先，应该对操作任务、操作项 目进行全面的检查。5. 开展标准化操作管理。变电站的标准化操作建设是变电站标准 化管理的基础工作方式，是进行标准化管理最直接、最有效的工作。 只要变电运行人员全部都能严格的执行标准化操作，发生事故的机 率才能降低到最低。6. 加强对防误闭锁装置的管理。 发挥闭锁装置作用是防止误操作 事故的项重要技术手段。加强培训，达到四懂三会，既懂装置的 原理、性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会管理。为了保 证变电站防误闭锁装置可

18、靠运行，应高度重视装置的选型、运行、 维护等工作，同时，在于无故解锁是一项严肃慎重的操作，对于这 种行为要以本单位制定的有关解锁的具体规定执行，严防因错误解 锁而发生误操作事故。7. 在操作中防止依赖心理。为保证监护人监护到位，必须禁止监 护人代替操作人执行操作，避免操作人操作错误或走错间隔时得到 监护人的指正，使其消除依赖心理，独立思考操作中的问题，防止 事故的发生。8. 加强变电站设备隐患和缺陷管理。 加强设备隐患和缺陷的汇报 制度，设备隐患和缺陷的登记与统计，变电站均配有设备隐患和缺 陷记录本发现隐患和缺陷应及时记入记录本内 （ 或 GPMS） ，确保运 行人员对设备状况了如指掌， 避免

19、运行过程中出现突发事件。9. 加大变电站设备改造力度，提高一、二次设备和“五防”系统 的可靠性 ,加快变电站无人值守建设。10. 加大对变电运行值班人员的培训力度。对所有从事电气运行 工作的人员进行必要的防误操作闭锁装置与电气操作的培训，通过 培训让电气运行人员真正懂得防误操作闭锁装置是按照电气操作应 遵守的技术顺序进行编程控制的，不满足电气操作应遵守的技术顺 序的操作都将被闭锁而不能操作；一旦装置闭锁不让操作时，应检 查自己的操作是否正确无误，切忌盲目解锁强行操作。应经常组织 运行人员学习有关变电运行方面的规章制度，并不定期进行考试， 还要经常开展岗位练兵，以提高运行人员处理事故和异常的应变能 力。提高变电员工对违章危害性的认识，消除违章的思想根源，使 员工在作业过程中能自觉地执行规章制度规范自己的作业行为。强 化岗位培训，提高人员素质，持证上岗，经常组织各种形式的事故 预想和反事故演习，提高值班人员的操作技能，杜绝“蛮干”、 “盲 干”。近期，变电部也聘请厂家技术人员分别于 7 月 11 日和 12