电子病历书写暂行规定.doc

1、西安交通大学医学院第一附属医院电子病历书写暂行规定我院His二期系统运行后，为规范电子病历书写，保障医疗质量 和安全，根据医疗文书管理方面的相关规定和要求， 制定我院电子病 历书写暂行规定如下：一、总体要求：1、 为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入HIS 二期系 统，进修医师、 研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开 立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书审核签字。2、电子病历运行后，要求每位医师要高度重视病历书写，严格 审核，避免拷贝错误，确保每一份病历质量都能达标。3、我院目前建立有大内科、大外科、神经科、产科、新生儿、 中医科、康复中心、精神科等病历书写格式模

2、板，格式模板不允许私 自创建或更改，以保证全院病历格式的统一。4、各科室对本专业常见病书写内容应建立科室统一标准的模版 组套。以方便医师参考。5、打印纸张一律采用 A4 规格。6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡 涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名。7、凡手写内容一律要求使用兰黑墨水笔书写（包括住院证） 。 二、具体书写要求：一）、医嘱书写要求：1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范。2、医嘱必须在护士审核后方可打印，原则上为写满一页打印一 页。特殊需要时，医嘱一页未写满时可进行打印。3、打印出的医嘱单医生、护士应及时手写签名（如当事护士不 在班，统一由护

3、士长签名） ，签名的位置在机打名字的下面。不能用 “、”代替签名。（二）、入院记录（住院病历）书写要求：1、要求在规定的时限内完成，并及时打印。 （神经内科、神经外 科此项目共计 6 页，准许正反两面打印，要求顺序正确） 。2、一般项目必须填写完整。3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合 书写规范。4、女 性患 者的 月 经 史 书写 统 一 格 式 ：举 例 13/4-6/28/50 （），13 表示初潮年龄， 4-6表示经期， 28表示周期， 50表 示绝经年龄（针对绝经妇女） ，（）表示末次月经日期（针对 未绝经妇女）。5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。6、辅

4、助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。7、入院诊断和初步诊断一致时， 只填写初步诊断， 如果不一致， 可在右下方框内输入入院诊断， 如果有修正诊断， 可在左下方框内输 入修正诊断。诊断名称要尽量符合国际标准疾病分类 （ICD-10）的要 求，以便准确编码。&医师签名：分别填写住院医师、主治医师；如果为主治医师亲自书写的入院记录，住院医师签名栏可填写“一”。手写签名位置 在打印体的右侧。（三）病程记录书写要求：1、日期时间书写统一格式：举例：2008 7-21 10:32am2、第一次的病程记录统一标识为：首次病程记录，要求书写位置居中且与时间在同一行。其他不再标示“病程记录（一）、病程记

5、录（二）”等。3、上级医师查房意见仍按既往规定的格式标识， 要求位置居中。4、正文书写第一行应空2字后开始书写，第二行及以后顶满格 书写。5、医师签名应在正文下一行的右下角位置。手写签名位置：统 一在打印体的右侧。书写格式举例如下:2008 7 21 10:32am首次病程记录XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXo王信哲XXX/李俊涛2008 7 22主治医师查房意见XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXo王信哲XXX/李俊涛2008 7 24副主任/主任医师查房意见XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXo赵浩然XXX/李俊涛6、病程记录原则上要求写满一页打印一页。 （特殊情况： 如病人 放弃 /拒绝诊治需签字、封存病历等虽未满一页也可打印，之后内容 可以续写续打），手术病人的病程记录在术前要全部打印出来，手术 后的病程记录可续写续打。（四）、会诊书写要求：医生站 T申请医师开具会诊医嘱 T填写电子版会诊申请单 T打印并手写签

7、名后夹入病历夹中T护士站 T审核会诊医嘱T送至被邀请会诊科室 T被邀请医师会诊 T填写会诊意见（手写或 机打均可，机打的要有手写签名） 。（五）、手术记录单书写要求 按照既往规定书写，原则上为单独一页内容。特殊情况下手术步骤不够写时，可将字号缩小，但最低不能小于五号字大小。（六）、出院记录按照既往规定书写，X片号、CT号、MRI号确实没有者应统一填写 “无”。（七）、病历首页填写要求：1、 首页中凡涉及医师需填写的项目必须按要求填写准确、齐全。2、诊断名称、手术操作名称要尽量符合国际标准疾病分类（ICD-10）的要求，以便准确编码。3、不填项目：ICD-10编码、手术操作编码、编码员、档案质量、 整理装订、登记、入机、归档、统计、感染控制。4、必填项目：上述不填项目以外的所有项目均为必填项目，必填项目填写不全无法打印病历5、选择数字填写的项目一律不能填入汉字。特殊情况：身份证 号码、邮政编码、电话号码确实无法获得者可填写“未提供” 。6、以下项目确实没有者可统一填写“无”:转入科别、医院感染 名称、病理诊断、损伤中毒的外部原因、过敏药物、手术操作名称（填 写“无”后其后相应项目可不填）、特殊检查号、医院感染病原学诊 断、抗生素使用情况。7、医师签名栏：各级医师签名必须体现三级医师负责制，进修医师、研究生实习医师、实习医师确实没有者，