泌尿系统感染精编版

1、 定义： 尿路感染（urinary tract infection,UTI） 是指病原体在尿路及尿液中生长繁殖，并 侵犯尿路粘膜和组织。其病原体以细菌最 多见 。 分类： 上尿路感染：肾盂肾炎、输尿管 下尿路感染：膀胱炎、前尿道及附属腺 病因 G-杆菌最常见，70%大肠杆菌，初次感 染约占80%以上、无症状性菌尿及单纯性 UTI多由大肠杆菌所致。 绿脓杆菌医源性感染 金黄色葡萄球菌败血症 表皮葡萄球菌机体抵抗力低下 变形杆菌、克雷白杆菌尿路梗阻 发 病 机 制 上行感染 致病菌从尿道口沿尿道上行进 入膀胱，引起膀胱感染性炎症，然后膀胱 内的细菌经输尿管上行至肾脏，引起肾盂 肾炎。 a、致病菌肠

2、道菌群、肛门、尿道口很近 b、尿道口细菌多，易反复感染 c、性生活后，膀胱穿刺能培养出尿道口周围 的细菌 d、肾输尿管返流 感染途径感染途径 发 病 机 制 血行感染 少见，机体任何部位的细菌感染， 导致菌血症或败血症，血流中的细菌 播散到肾实质，尤其是毒力强大的金 黄色葡萄球菌，可在肾实质形成脓肿 及急性肾盂肾炎。 淋巴感染 直接感染 感染途径感染途径 发 病 机 制 机体抵抗力： 1、尿液动力作用 肾脏每分每秒不停地生成尿液，由输尿管流 入膀胱，在膀胱中起到冲洗和稀释作用，周期性排尿将细菌冲洗 出去。 2、粘膜的抗菌作用 膀胱粘膜表面覆盖一层粘多糖或糖蛋白粘液 层，可防止细菌直接与粘膜接触

3、， 3、 尿路粘膜有杀菌能力，分泌IgA。尿路感染病人尿中分泌型 IgA(SIgA)降低，认为SIgA局部合成减少，不能防止细菌在局部 粘附，易导致感染。 4、尿PH低，高渗或低渗不利于细菌生长。 5、前列腺液有杀菌作用。 机体抗病能力机体抗病能力 发 病 机 制 尿流梗阻（最主要） 尿路梗阻易诱发感染，尤其是下尿路梗 阻。 复杂性尿感定义：尿路中存在复杂情况，如 结石、肿瘤、异物等，为临床上最常见的易易 感因素感因素 泌尿系畸形或结构异常：肾发育不全、多囊肾、 海绵肾、蹄铁肾、游走肾、双肾盂或双输尿 管畸形及巨大输尿管等均易发生尿路感染。 尿道内或周围炎症 易感因素易感因素 发 病 机 制

4、尿路器械的使用： 尿路器械检查属于创伤性方法，不仅能把致病菌带入膀胱 或上尿路，还常使粘膜损伤而导致感染。 机体抵抗力下降： 糖尿病、慢性肾脏疾病、低血钾及高血钙等疾病，长期使 用皮质类固醇或免疫抑制剂的病人，尿路感染的发病率较高。 遗传缺陷，尿道粘膜防御力下降。 易感因素易感因素 发 病 机 制 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力（细菌表面菌毛+尿路上皮细胞的特殊受 体，吸附） 细菌表面的菌毛（pili或fimbriae）是重要的毒力因素，尿路 感染的致病菌都具有菌毛，菌毛愈浓密，粘附力愈大。 大肠杆菌O、K或H血清型 尿路感染的大肠杆菌菌株中的血清型以01、02、04、06、07、 025、05

5、0及078等8种为最多。 细菌的致病力细菌的致病力 流行病学 老年女性以无症状性菌尿多见(约占10%)，有症状者以已 婚育龄妇女多见。 男性发病率为0.23% 未婚女性为2.37% 已婚女性发病率5%，为男性的10倍以上。 男性上尿路感染发病率极低，如果发生均为复杂性尿感。 病理解剖 单纯的尿路感染其炎症病变多局限在粘膜及粘膜下组织，尤其 是膀胱炎。 上行性感染所致的炎症，肾充血水肿，皮质和髓质肿胀，境界 模糊，锥体混浊肿胀，从髓质向皮质蔓延，散有微脓肿。一般肾小 球不受累。感染区呈梨形，尖端在髓质，肾乳头、乳头管、集合管 及部分肾小管均可受累。炎症波及肾内小血管，可引起血栓形成。 炎症严重者

6、痊愈后遗留疤痕。 血行性感染者，病变由肾实质向皮质发展。 尿路感染的绝大多数病人是不会发展到慢性萎缩性肾盂肾炎 (chronic atrophic pyelonephritis)。造成严重肾实质损害的主要条件是 肾感染与排尿障碍的各种因素同时存在。 病 理 解 剖 临 床 表 现 急性膀胱炎 多由上行感染所致，同时 伴有急性尿道炎(acute urethritis)。占尿 路感染的60%，主要表现为尿频、尿急、 尿痛，下腹坠胀，耻骨上压痛等。 无全身症状，30%肉眼血尿，致病菌多 为大肠杆菌。大肠杆菌75%，凝固酶阴 性葡萄球菌15% 临 床 表 现 急性肾盂肾炎 1.全身症状：寒战、发热，体

7、温可达39-40（一般为 驰张热型），疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有 腹痛，血中性粒细胞增多。 2.尿路刺激症：肾盂肾炎多由上行感染所致，故多伴 有膀胱炎，病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿 液混浊，偶有血尿。 3.局部体征：一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及 压痛，此外在季肋点（季肋和锁骨中线的交叉点）、上输尿 管点（腹直肌外缘脐平处）、中输尿管点（髂间线和耻骨结 节的垂直线的交叉点）均有深压痛。 临 床 表 现 慢性肾盂肾炎 1.有膀胱刺激症状 2.有形态学改变（如B超或IVP改变） 3.有功能改变（肾小管功能减退） 临 床 表 现 无症状性细菌尿（隐匿性尿感） 其临床

8、症状缺如，但作常规细 菌学检查时有阳性发现。好发于老年人 （10%）及孕妇（5%），机体抵抗力下降 所致。 常见细菌为大肠杆菌。 实验室和其它检查 血常规 WBC血沉 尿常规 尿沉渣 WBC5/HP，白血球计 数板8*109/L或白细胞酯酶(+) 脓尿不一定为感染（如结核、AIN 等）。 白细胞管型上尿路感染 尿细菌学检查 尿路感染的确诊主要依靠在尿液 中找到一定数量的细菌。如果膀胱尿中 发现细菌，即使病人无临床症状，亦可 诊断为尿路细菌感染。 中段尿培养菌落数在105/ml 或以上者真性菌尿(true bacteriuria )。 实验室检查 标本收集 中段尿、膀胱穿刺 结果判断：尿细菌定量

9、105ml（ G-b），如为G球菌103/ml 假阳性：白带污染；腐败尿液，放置1小时；接种错误 假阴性：抗菌素使用；膀胱内保留不足6小时；混入消毒 药物等 尿涂片镜检细菌 20个/视野。 亚硝酸盐试验：大肠杆菌及副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还 原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的重氮磺胺盐。 假阳性与假阴性 假阳性：1.污染 2.标本室温下保留时间过长 3.检验的技术错误 假阴性：1.抗生素 2.标本留取 3.消毒剂的混入 影 像 学 检 查 IVP、B超：能明确是否存在复杂情况。 IVP适应症 女性再发尿感、复杂性尿感、肾盂肾炎少见细菌 持续感染、妊娠时有症状菌尿 男性首次尿感IVP 小

10、儿反复发作性尿感 诊 断 急性肾盂肾炎： 症状+体征+实验室+细菌学 诊断 慢性肾盂肾炎： 症状体征肾小管功能不全表 现影像学改变 尿感的定位诊断 膀胱灭菌法尿培养 一次正规清洁中段尿细胞定量培养，菌落数105/ml， 对尿路感染诊断准确性80%，连续两次培养得到同一菌株，菌落数 CFU105/ml，准确性达95%。 耻骨上穿刺法尿培养 免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包囊细菌（ACB） 其他 尿渗透压，尿2MG。 鉴 别 诊 断 慢性肾盂肾炎 反复肾盂肾炎发作史。 肾小管功能减退（夜尿增多、多尿等）。 B超或IVP见肾盂肾炎变形。 尿道综合征 感染性病原微生物所致性病 非感染性焦虑性精神状态 鉴

11、 别 诊 断 肾结核（有脓尿、尿路刺激症状、血尿等） 晨尿结核杆菌（+）， 尿沉渣可找到抗酸杆菌， 结核菌素试验（+）， 尿培养（-）， 抗感染治疗无效 肾钙化及肾积水。 治 疗 抗生素运用原则： 毋需尿培养结果，选择抗革兰氏阴性杆菌杀菌药 物。 根据药物敏感试验选择抗生素。 治疗72小时以上无效者更换抗生素。 避免使用肾毒性药物。 重症者联合使用抗生素。 抗生素运用疗效判断： 有效、治愈、治疗失败 治疗-抗生素的选择 急性膀胱炎 单剂：SMZco 6#顿服、氧氟沙星 6#顿服 3日疗法：SMZco 2#Bid3天、氧氟沙星 0.2 Bid3天 复诊的处理 症状消失，尿培养阴性，治愈。 症状消

12、失，尿培养阳性，急性肾盂肾炎，抗生素 治疗二周 症状不消失/消失，尿培养阳性或白细胞尿，抗 生素治疗二周 症状不消失/消失，尿培养阴性仍有白细胞尿， 尿道综合征（感染性），予大环内酯类抗生素。 症状不消失/消失，尿培养阴性、无白细胞尿， 非感染尿道综合征 急性肾盂肾炎 毋需尿培养结果，选择抗革兰氏阴性杆菌药物 治疗48-72小时，无效换药 敏感无肾毒性抗菌素14天 重症者联合用药 常用的四类抗生素： 青霉素类、喹诺酮类、呋喃类、头孢类 治 疗 再发性尿路感染的处理 再发性(recurrent)UTI按其性质不同，可分为 两类： 复发(relapse)是指UTI经药物治疗后菌尿消失， 停用抗菌药

13、物治疗后菌尿消失，停用抗菌药后1月之 内，又出现有意义菌尿，培养证实其细菌与先前培养 到的属同一菌株，甚至需作血清型鉴定。 再感染(reinfection)是指UTI经治疗后菌尿消 失，停抗菌药物1月后，菌尿再出现，菌株与前次培 养到细菌的不同。 再感染换了一种新细菌，说明尿路防御能力， 可采用长程抑菌疗法，需长期服药半年、一年或 更长。 治 疗 妊娠期尿路感染： 妊娠期发生尿路感染的抗菌治疗，最重要的是抗菌 药物的选择问题。既要使细菌扑灭，又要保证孕妇和胎儿的 安全。 选择毒副作用小的抗生素，阿莫西林、头孢等，避免喹诺酮 类、四环素。 无症状性菌尿： 非妊娠妇女一般不治疗，孕妇治疗 学龄前儿

14、童要治疗 老年人可以不治疗 尿路有复杂情况者治疗 尿路感染的并发症 肾乳头坏死。 多见于糖尿病者伴有重症 肾盂肾炎。 临床表现：腰痛、高热、 血尿、腹痛，有坏死组织经尿 排出。 肾周围脓肿 严重肾盂肾炎扩展所致。 影像学检查有助诊断 败血症 预 后 90%可以治愈，非复杂性尿感。 复杂性尿感治愈率低，除非纠正易感因素。 演变成慢性肾盂肾炎 预 防 多饮水，勤排尿 注意阴部卫生 避免使用器械 性交后排尿 二次排尿 第六章 间质性肾炎 第一节 急性间质性肾炎 第二节 慢性间质性肾炎 第一节 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎又称为急性肾小管间质 性肾炎，是一组以肾间质（炎细胞浸润） 及小管（退行性变）

15、急性病变为主要表 现的疾病。 根据病因可分为： 药物过敏性AIN 感染相关性AIN 特发性AIN 病因及发病机制 过敏反应（超敏反应） 药物（半抗原）+体内载体蛋白 机体超敏反应 肾间质及小管病变尿液改变、 肾功能改变（AKI） 常见药物： 抗生素 青霉素类、头孢类、磺胺药等 非甾体抗炎药 病理 光镜： 肾间质水肿，炎症细胞浸润， 偶见肉牙肿，肾小管上皮细胞退行性变。 免疫： （一） 电镜： 进一步证实小管间质炎。 非甾体类抗炎药可出现MCD。 临床表现 诊断 临床表现 全身过敏表现。 药疹、发热、血嗜酸球 尿化验异常。 无菌性脓尿WBC、RBC、蛋白()。 肾功能异常。 ARF伴有或不伴有少尿，常出现肾性糖尿，低 比重及低渗尿。 诊 断 药物全身过敏+尿异常+肾小管及肾小球功能。 治 疗 停用致敏药物，多数轻症AIN可自行缓解。 免疫抑制剂治疗，强的松30-40g/日3个 月，很少使用细胞毒药物。 透析治疗。ARF 慢性间质性肾炎 定义 慢性间质肾炎（CIN）是一组以肾间 质（纤维化和炎症）及肾小管（萎缩）慢性 病变为主要表现的疾病。 病因及发病机