动脉血气分析(最新修正版)

1、1 动脉血气分析动脉血气分析 2 一、动脉血气分析的作用一、动脉血气分析的作用 可以判断： 呼吸功能 酸碱失衡 3 (一一)判断呼吸功能判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标， 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 。 标准为海平面平静呼吸空气条件下： 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 4 3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种 情况： (1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可计算氧

2、合指数，其公式为： 氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭 5 (二二)判断酸碱失衡判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断 ，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失 衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱 失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡 有五型。 6 酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：酸碱平衡紊乱主要分为以下五型： l 代谢性酸中毒代谢性酸中毒根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常 型。 l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性 呼吸性酸中毒。 l 代谢性碱中毒代谢性碱中毒根据对生理盐水的疗效，将代

3、谢性碱中 毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治 疗无效的代谢性碱中毒两类。 l 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒 。 l 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 7 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 l 双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此 外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 l 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 l 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 l 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱 。 l 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。 8 二、常用指标二、常用指标 血气分析包括以下三方面内

4、容，即：血气分析包括以下三方面内容，即： 血气分析血气分析PaO2、PaCO2 ； ； 酸碱成份酸碱成份HCO3-、PH（H+）；）； 电解质成份电解质成份K+、Na+、Cl-。 BE、AG 9 三、动脉血气分析六步法三、动脉血气分析六步法 判 断 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 基 本 原 则 : l1 、 以 p H 判 断 酸 中 毒 或 碱 中 毒 ； l2 、 以 原 发 因 素 判 断 是 呼 吸 性 还 是 代 谢 性 失 衡 ； l3 、 根 据 代 偿 情 况 判 断 是 单 纯 性 还 是 混 合 性 酸 碱 失 衡 。 10 第一步第一步 根据根据 Henderseon-Ha

5、sselbach Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性公式评估血气数值的内在一致性 HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - 如果如果 pH pH 和和 H H+ + 数值不一致，该血气数值不一致，该血气 结果可能是错误的，必须重新测定。结果可能是错误的，必须重新测定。 11 12 第二步第二步 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症 通常这就是原发异常。通常这就是原发异常。 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.35

6、7.45 7.45 ），）， 也可能存在酸中毒或碱中毒。也可能存在酸中毒或碱中毒。 你需要核对你需要核对PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3- - ，和阴离子间隙。 ，和阴离子间隙。 13 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值值 改变的方向与改变的方向与PaCOPaCO2 2改变方向的关系如何？改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相反；改变方向相反； 在原发代谢障碍时，在原发代谢障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相同。改变方向相同。 14 pHpH值改变的方向与值改

7、变的方向与PaCOPaCO2 2 改变的方向及改变的方向及HCOHCO3 3- -、BEBE的关系的关系 15 第四步第四步 针对原发异常是否产生适当针对原发异常是否产生适当 的代偿？的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pHpH恢复正常（恢复正常（7.35 7.35 - 7.45- 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反），如果观察到的代偿程度与预期代偿反 应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。 16 方法一：公式计算方法一：公式计算:酸碱失衡预计代偿公式酸碱失衡预计代偿公式 17 方法一：公式计算方法一：公式计算:酸碱失衡

8、预计代偿公式酸碱失衡预计代偿公式 将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比较作 出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸 碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡。 18 方法二：看方法二：看BE 如 果 是 呼 吸 性 的 ， 判 断 是 单 纯 呼 吸 性 或 还 有 代 谢 成 分 方 法 ： 看 剩 余 碱 B E , B E 3 表 示 存 在 代 谢 性 碱 中 毒 ， B E - 3 表 示 存 在 代 酸 。 19 第五步第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG =NaAG =Na+ +-Cl-Cl- -HCO-HC

9、O3 3- - 正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为122 mmol/L mmol/L 对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者, , 阴离子间隙正常值低于阴离子间隙正常值低于 12mmol/L12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L10g/L，阴离子间，阴离子间 隙隙“正常值正常值”下降约下降约2.5mmol/L 2.5mmol/L 20 第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升 高与高与HCOHCO3 3- - 的关系的关系 方法一：计算AG /预计HCO3-,正常比值为1-2 1

10、.先计算AG AG=AG-12 2.潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl12 3. 计算AG /预计HCO3- 1.0，可能并存AG正常的代谢性酸中毒 2.0，可能并存代谢性碱中毒 21 方法二：根据AB和SB的关系，得到结论。 AB=SB=正常，提示正常 AB=SB正常，提示代碱 ABSB,提示呼酸 ABSB,提示呼碱 22 部分混合性和复杂性酸碱失衡特征部分混合性和复杂性酸碱失衡特征 23 四、酸碱失衡的病因及处理。四、酸碱失衡的病因及处理。 1、 呼吸性酸中毒部分病因 24 呼酸临床注意点呼酸临床注意点 l 对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴 留，随着Pa

11、CO2下降、pH值随之趋向正常。 l 补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物 ，但pH值7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH 升至7.20以上即可。 l 尽快纠正低氧血症。 l 注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。 l 严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气 治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。 l 注意高血钾对心脏的损害。 25 2 2、呼吸性碱中毒部分病因、呼吸性碱中毒部分病因 26 呼碱临床注意点呼碱临床注意点 l 处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不 须特殊处理。 l 值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若 将HCO3-代偿性下降误为代酸

12、，不适当的补充碱液，势 必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。 l 若HCO3-下降同时伴有血K+ 下降，应想到呼碱的可能， 不应再补充碱性药物 l 牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。 27 3 3：代谢性酸中毒部分病因：代谢性酸中毒部分病因 28 代酸临床注意点代酸临床注意点 l 纠正原发病 l 适当适速补碱：pH 7.20，可补少量5%NaHCO3，尽快 将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快又可提升PCO2， 加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重 心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾 低钙。 因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量 l CRRT 29

13、 4 4：代谢性碱中毒部分病因：代谢性碱中毒部分病因 30 代碱临床注意点代碱临床注意点 代碱大部分是医源性引起的，临床上注意预防。纠 正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3-从尿中排出 ，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在 进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。 31 代碱临床注意点代碱临床注意点 l 盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可 。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用NaCl、 KCl、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的 病人可补充氯化钙，总之，补即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对HCO3

14、-再吸收减少，从 尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加 PaCO2 的副作用， 在严重通气功能严重障碍或PaCO2 较高情况 下，不宜使用。一般剂量0.25g，1-2次/d，疗程1-3天。） 治疗后尿pH碱化及尿Cl-浓度增高说明治疗有效。 32 代碱临床注意点代碱临床注意点 l 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人 ，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预 防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒 的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应 补充钾，注意补钾的原则。 治疗后也可以用尿pH变化判断治疗效果。 33 代碱临床注意点代碱临床注意点 l 低血Cl- 的处理：轻度者可口服NH4Cl，

15、补充KCl。 l 低血Na+的处理：对合并代碱的低Na+血症的治疗，原则上应补充KCl， 这样既可补充机体的缺K+及缺Cl-，又可通过细胞内外离子交换，提高 了Na+水平，而使K+进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血Na+低张 性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充NaCl是必需的。 l 低血Mg2+的治疗：需补充Mg2+ 。 l 代谢性碱中毒的治疗：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的浓度；CVVH（ CAVH）以NaCl作为置换液。 l 肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K+ 以去除代碱的因素 34 4 4：部分混合性和复杂性酸碱失衡：部分混合性和复杂性酸碱失衡 3

16、5 混合性代酸临床注意点混合性代酸临床注意点 l 此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿 病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高 AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时， 肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤 时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更 为明显。 l 牢记：计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。 36 代碱并代酸临床注意点代碱并代酸临床注意点 l 此型酸碱失衡分为AG升高型及AG正常型。 l AG升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适 当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高AG代酸并代碱。计

17、算 AG和潜在HCO3-是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切记，此时pH 、PaCO2 和HCO3- 虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中 毒已纠正。因为碱性药物只能纠正pH值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒， 衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 l AG正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很大程 度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹泻可引起 高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低钾血症存在可 以帮助我们作出正确的判断。 37 TABDTABD临床注意点临床注意点 TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-

18、 。其判断步骤可分为以下三步。 1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预 计代偿公式，计算HCO3- 代偿范围； 2、计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为 高AG代酸； 3、应用潜在HCO3- 判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼 碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。 38 混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理 l 1、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极 治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是要 注意维护肺脏、肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能。 l 2、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡 是同时存在两种或三种原发性酸碱

19、失衡，因此在处理时应 同时兼顾，针对不同原发失衡采取不同的治疗措施。例如 伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道，将潴留 的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值随之趋向正常 。 39 混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理 l 3、维持pH值在相对正常范围，不宜补过多 的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人只 要pH在相对正常范围，仅需积极治疗原发病 ，不必补充碱性或酸性药物。只有以下两种 情况，可适当补充碱性或酸性药物。 40 混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理 l 补充碱性药物的原则：当pH 7.20时，可在积极 治疗原发病同时适当补一些碱性药物，特别是混合 性代酸时，高AG代酸和高氯性代酸复合，补碱量可 适当多一些，每次宜补5%碳酸氢钠150-250ml；而呼 酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补5%碳酸 氢钠80-100ml为宜。最好在动脉血气监测下，酌情 调整补碱量。 41 混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理 l 补充酸性药物的原则：