肠内与肠外营养对食管癌术后患者免疫功能影响的meta分析

1、首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肠内、肠外营养对食管癌肠内、肠外营养对食管癌 患者术后免疫功能影响患者术后免疫功能影响 北京友谊医院 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肿瘤营养疗法 cancer nutrition therapy 营养诊断：筛查/评估 营养干预：营养教育、人工营养（EN/PN） 疗效评价 食管癌患者术后营养

2、支持 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养诊断 三级诊断 综合评定 一级诊断 营养筛查 营养风险筛查 营养不良风险筛查 人体组成 重要器官功能 心理与应激 炎症与代谢 二级诊断 营养评估 营养不良 营养不良程度 营养筛查 阳性患者 及特殊人 群如肿瘤 患者 所有患者 严重营养 不良患者 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 一级

3、诊断-营养筛查（nutritional screening） 1 内容 包括营养风险筛查、营养不良风险筛查两方面内容 2 方法 营养风险筛查 NRS 2002；营养不良风险筛查 MUST或MST 3 筛查时机与实施人员 所有患者应在入院24小时内常规行营养筛查，由办理入院 手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营 养师、护士等实施。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 二级诊断-营养评估（nutritional assessment） 1 内容 对营养

4、筛查发现有营养风险、营养不良风险的患者，对特 殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患 者（65岁）应该常规进行营养评估，通过营养评估可以 知晓有无营养不良及严重程度。 2 方法 目前国际上较为常用的有SGA、PG-SGA、MNA等 3 评估时机与实施人员 营养评估应在患者入院48小时内完成，由护士、营养师或 医师实施。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 三级诊断-综合测定(comprehensive measurement) 1 内容 综合测定的内

5、容包括应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢 状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。 2 方法 仍然是一般疾病诊断中常用的手段如病史采集、体格检查、 实验室检查、辅助检查，但是具体内容重点关注营养相关 的问题。 3 测定时机与实施人员 综合测定应在患者入院后72小时内完成，由不同学科人员 实施。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养不良的四维度分析 有无炎 症反应 有无应 激反应 有无代有无代 谢紊乱谢紊乱 能量消能量消 耗高低耗高低 糖皮质激素 REE/B

6、EE 游离脂肪酸及 乳酸 IL-1、IL-6、 TNF、CRP 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养干预 目标 并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要 的目标在于调节代谢、控制肿瘤。 基本要求是满足90%的液体目标要求，70%能量目标要求 ，100%的蛋白质目标要求及100%的微量营养素目标要求 ，即要求四达标； 最高目标是调节异常代谢，改善免疫功能，控制疾病（如 肿瘤），提高生活质量、延长生存时间。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属

7、北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养干预 指证 化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60的情况超过 10天时； 预计患者将有7 天或者以上不能进食时； 患者体重下降时 必要性 化疗常会引起明显的毒性反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻和 消化道黏膜损伤等，会削弱患者的食欲或影响进食过程， 进一步加重机体营养不足，致使患者无法完成化疗计划， 化疗提前中止，从而影响患者的抗肿瘤治疗效果。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capita

8、l Medical University 营养干预-EN 增强营养物质吸收，使其更容易被机体利用； 降低肠源性感染及肠道菌移位，维持肠道粘膜的屏障功能； 增加了肠粘膜的保护作用，对肠功能的恢复能够起到良好的 刺激作用; 儿童及成人肠内外营养指南推荐：对于胃肠道围手术期的患 者不应把PN作为常规营养支持方式，推荐EN替代PN 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 营养干预-PN 术前即存在营养不良,胃肠道的消化、吸收功能有明显减 弱,因而在肠道功能恢复之前，只能行肠

9、外营养; 日本肠内肠外营养指南指出，胃肠道术后不应马上给 予肠内营养。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 食管癌患者术后营养支持 背景 对食管癌术后患者的营养支持方式的选择，以往较常采用PN 。近年来，随着对细菌移位及肠道粘膜屏障等方面的深入研 究，EN在食管癌术后患者的治疗中起到重要作用 术后消化道的麻痹时间在各段并不相同，一般认为胃麻痹12 天，结肠麻痹35天。 Rothine NG等研究表明小肠的蠕动和肠鸣音在术后2小时即恢 复。 Baskin WN研究

10、表明，消化道手术后，小肠的蠕动、消化和吸 收功能在612小时内即可恢复。 因此腹部手术或创伤后24小时内行EN是可行及安全有效的。 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN、PN对食管癌患者术后免疫 功能影响的系统评价 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 纳入的文献 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Bei

11、jing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者CD3水平的影响 Study or Subgroup 夏 晓 明 .2012 杨 钟 波 .2005 谢 天 鹏 .2005 赵 桂 彬 .2014 高 宗 炜 .2008 鱼 晓 波 .2013 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau = 0.15; Chi = 16.74, df = 5 (P = 0.005); I = 70% Test for overall effect: Z = 4.09 (P 0.0001) Mean 65.1

12、8 69.61 67.41 46.1 63.6 66.59 SD 7.81 7.92 9.34 5.4 4.5 6.95 Total 31 30 30 30 26 64 211 Mean 60.27 64.68 65.9 42.5 56 61.25 SD 6.2 6.91 7.95 4.8 3.5 6.21 Total 31 30 30 30 28 56 205 Weight 16.7% 16.5% 16.8% 16.5% 14.1% 19.5% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.69 0.17, 1.20 0.65 0.13, 1.18 0.17 -0.34, 0.68

13、 0.70 0.17, 1.22 1.87 1.22, 2.51 0.80 0.43, 1.18 0.79 0.41, 1.16 ExperimentalControlStd. Mean DifferenceStd. Mean Difference IV, Random, 95% CI -2-1012 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者CD4水平的影响 Study o

14、r Subgroup 夏 晓 明 .2012 官 禹 .2014 李 晓 辉 .2011 杨 钟 波 .2005 谢 天 鹏 .2005 赵 桂 彬 .2014 高 宗 炜 .2008 鱼 晓 波 .2013 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau = 5.85; Chi = 30.76, df = 7 (P 0.0001); I = 77% Test for overall effect: Z = 5.69 (P 0.00001) Mean 40.45 42.19 39.73 39.43 43.92 35.8 36.9 38.21 SD 6.82 3.56 11.

15、49 5.21 6.41 4.5 3.6 6.35 Total 31 20 40 30 30 30 26 64 271 Mean 39.71 32.54 31.85 32.98 41.34 31 30.4 32.36 SD 5.63 2.08 8.45 6.8 9.21 5.5 3 6.98 Total 31 20 40 30 30 30 28 56 265 Weight 12.0% 14.9% 9.2% 12.1% 10.0% 13.3% 15.0% 13.6% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.74 -2.37, 3.85 9.65 7.84, 11.46 7.88

16、3.46, 12.30 6.45 3.38, 9.52 2.58 -1.44, 6.60 4.80 2.26, 7.34 6.50 4.73, 8.27 5.85 3.45, 8.25 5.70 3.74, 7.66 ExperimentalControlMean DifferenceMean Difference IV, Random, 95% CI -10-50510 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical Un

17、iversity EN与PN治疗后对患者CD8水平的影响 Study or Subgroup 夏 晓 明 .2012 官 禹 .2014 李 晓 辉 .2011 杨 钟 波 .2005 谢 天 鹏 .2005 赵 桂 彬 .2014 高 宗 炜 .2008 鱼 晓 波 .2013 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau = 5.93; Chi = 43.30, df = 7 (P 0.00001); I = 84% Test for overall effect: Z = 3.66 (P = 0.0003) Mean 22.81 30.38 33.6 34.86 2

18、1.59 21.7 28 33.28 SD 4.47 2.4 10.37 5.27 7.61 3.3 2.5 5.21 Total 31 20 40 30 30 30 26 64 271 Mean 24.74 31.3 39.72 40.73 20.01 25.1 32.1 41.55 SD 3.8 2.59 11.36 8.23 7.54 3.8 2.4 6.34 Total 31 20 40 30 30 30 28 56 265 Weight 13.7% 14.7% 8.1% 10.6% 9.9% 14.2% 15.1% 13.6% 100.0% IV, Random, 95% CI -1

19、.93 -4.00, 0.14 -0.92 -2.47, 0.63 -6.12 -10.89, -1.35 -5.87 -9.37, -2.37 1.58 -2.25, 5.41 -3.40 -5.20, -1.60 -4.10 -5.41, -2.79 -8.27 -10.36, -6.18 -3.59 -5.52, -1.67 ExperimentalControlMean DifferenceMean Difference IV, Random, 95% CI -10-50510 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科

20、大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者CD4/CD8水平的影响 Study or Subgroup 高 宗 炜 .2008 赵 桂 彬 .2014 夏 晓 明 .2012 杨 钟 波 .2005 谢 天 鹏 .2005 李 晓 辉 .2011 鱼 晓 波 .2013 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau = 0.62; Chi = 58.88, df = 6 (P 0.00001); I = 90% Test for overall effect:

21、 Z = 3.67 (P = 0.0002) Mean 1.3 1.59 1.78 1.14 2.37 1.12 1.13 SD 0.13 0.14 0.16 0.67 1.11 0.35 0.47 Total 26 30 31 30 30 40 64 251 Mean 0.95 1.27 1.62 0.67 2.69 0.68 0.69 SD 0.12 0.18 0.15 0.63 1.13 0.28 0.65 Total 28 30 31 30 30 40 56 245 Weight 13.0% 13.8% 14.4% 14.4% 14.5% 14.6% 15.2% 100.0% IV,

22、Random, 95% CI 2.76 2.00, 3.52 1.96 1.34, 2.58 1.02 0.49, 1.55 0.71 0.19, 1.24 -0.28 -0.79, 0.23 1.37 0.89, 1.86 0.78 0.41, 1.15 1.16 0.54, 1.78 ExperimentalControlStd. Mean DifferenceStd. Mean Difference IV, Random, 95% CI -2-1012 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Bei

23、jing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者IgA水平的影响 Study or Subgroup 夏 晓 明 .2012 徐 银 祥 .2003 李 晓 辉 .2011 杨 钟 波 .2005 郭 明 发 .2011 陶 苏 红 .2009 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau = 0.36; Chi = 134.84, df = 5 (P 0.00001); I = 96% Test for overall effect: Z = 2.88 (P = 0.004) Mean 2.

24、48 1.94 3.32 3.3 2.49 2.8 SD 0.47 0.53 0.97 0.04 0.36 0.71 Total 31 50 40 30 30 30 211 Mean 2.14 1.7 1.84 1.89 2.28 2.11 SD 0.64 0.54 0.57 0.5 0.31 0.52 Total 31 50 40 30 28 30 209 Weight 16.5% 16.9% 16.1% 17.1% 17.1% 16.3% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.34 0.06, 0.62 0.24 0.03, 0.45 1.48 1.13, 1.83 1.

25、41 1.23, 1.59 0.21 0.04, 0.38 0.69 0.38, 1.00 0.72 0.23, 1.22 ExperimentalControlMean DifferenceMean Difference IV, Random, 95% CI -2-1012 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者IgG水平的影响 Study or Subgroup 夏

26、晓 明 .2012 徐 银 祥 .2003 李 晓 辉 .2011 杨 钟 波 .2005 郭 明 发 .2011 陶 苏 红 .2009 Total (95% CI) Heterogeneity: Tau = 0.29; Chi = 27.74, df = 5 (P 0.0001); I = 82% Test for overall effect: Z = 3.23 (P = 0.001) Mean 13.39 12.5 14.7 14.3 13.28 9.83 SD 1.81 3.15 5.68 3.4 2.59 2.9 Total 31 50 40 30 30 30 211 Mean 1

27、2.1 10.6 8.6 8.6 13.92 7.97 SD 1.92 2.89 3.61 3.3 3.23 1.79 Total 31 50 40 30 28 30 209 Weight 16.6% 17.9% 17.0% 15.6% 16.5% 16.4% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.68 0.17, 1.20 0.62 0.22, 1.03 1.27 0.79, 1.75 1.68 1.09, 2.27 -0.22 -0.73, 0.30 0.76 0.24, 1.29 0.79 0.31, 1.27 ExperimentalControlStd. Mean

28、DifferenceStd. Mean Difference IV, Random, 95% CI -2-1012 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EN与PN治疗后对患者IgM水平的影响 Study or Subgroup 夏 晓 明 .2012 徐 银 祥 .2003 李 晓 辉 .2011 杨 钟 波 .2005 郭 明 发 .2011 陶 苏 红 .2009 Total (95%

29、CI) Heterogeneity: Tau = 0.48; Chi = 41.66, df = 5 (P 0.00001); I = 88% Test for overall effect: Z = 2.63 (P = 0.009) Mean 1.62 1.21 2.27 2.4 1.2 1.68 SD 0.37 0.41 0.93 0.04 0.25 0.43 Total 31 50 40 30 30 30 211 Mean 1.39 1.1 1.69 1.6 1.16 1.47 SD 0.43 0.41 0.48 0.4 0.35 0.41 Total 31 50 40 30 28 30

30、 209 Weight 16.8% 17.7% 17.2% 14.9% 16.7% 16.7% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.57 0.06, 1.07 0.27 -0.13, 0.66 0.78 0.32, 1.23 2.78 2.06, 3.50 0.13 -0.39, 0.65 0.49 -0.02, 1.01 0.79 0.20, 1.39 ExperimentalControlStd. Mean DifferenceStd. Mean Difference IV, Random, 95% CI -4-2024 Favours experimentalFavours control 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 细胞免疫 EN能够显著提高食管癌患者术后的细胞免疫功能，细胞免 疫应答在机体抗肿瘤免疫过程中起着重要作用。 体内介导抗肿瘤免疫作用的T细胞主要包括CD4+Th细胞和 CD8+Th细胞。 EN相较PN能够显著提高患者的细胞免疫功能。 长期应用PN，损害机体细胞免疫功能，主要表现为肠道相 关淋巴组织淋巴细胞