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文档简介

黄荆乡卫生院院前医疗急救病例医院来源：古蔺县黄荆乡卫生院药物过敏：呼叫来源：姓名： _性别： _年龄 _民族 _职业 _工作单位：住址：联系电话：出诊地点：出诊时间： 2010 年月日时分 到达患者身边时间：2010 年月日时分现场情况：P _ 次 /分R _次/ 分BP_/_ mmHg神智 :既往史：初步印象：救治措施：出诊结果：现场救治送往医院治疗转送其他医院拒绝现场治疗拒绝送往医院治疗急救结果：有效无变化加重死亡（ 1 现场、 2 途中）到达医院时间：2010 年月时分病例完成时间：2010 年月时分备注：医师： _护士： _审阅： _1黄荆乡卫生院院前急救病情告知书医院名称：古蔺县黄荆乡卫生院姓名： _ 性别： _年龄： _联系电话： _单位和住址：告知时间： 2010 年月日时分患者经检查初步印象为：患者病情状况：转送过程中可能存在的风险：1. 转送途中病情加重； 2. 转送途中死亡； 3. 其他。患者意愿：1. 现场救治；2. 我要求送往 _医院救治；3. 我不同意现场救治；4. 我不同意转送过程中采取的 _救治措施；5. 我不同意送往医院治疗；6. 其他：_医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救助措施，我同意上述第 _项要求。医师签名： _护士签名

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