急性心肌梗死的急救护理

1、急性心肌梗死的急救护理急性心肌梗死的急救护理 东方医院集团总院心内科 刘桂英 一 定义 v 急性心肌梗死是在冠状动 脉粥样硬化基础上伴有斑块岀 血、血栓形成或冠状动脉痉挛 所致管腔急性闭塞，血流中断 引起严重持久的心肌缺血所发 生的局部心肌坏死。 二二 临床症状临床症状 v (一)梗死先兆 1 原有心绞痛突然频发，疼痛时 间延长，疼痛程度较前加重，舌下 含服硝酸甘油不能缓解。 v 原无心绞痛者 ，突然发 生心绞痛，并且发作频繁加重， 伴有恶心、呕吐、上腹部不适。 （二）临床症状（二）临床症状 v、疼痛突然胸骨后或心前区剧痛，成压 榨性，伴有恐惧或濒死感，并向左肩、背、 臂和其他部位放射。疼痛时

2、间可达分钟 至小时以上，经休息或含服硝酸甘油无效， 常伴有烦躁不安，大汗，恶心，呕吐等。胸 痛虽然是最常见的主诉但不是所有急性心肌 梗死病人都会有疼痛，约有15%20%的病人 不会有胸痛。疼痛的性质为剧痛，病人常会 以压榨感、窒息、沉闷感来描述，疼痛可以 辐射至左肩部、臂部、咽喉部、下巴、背部、 剑突下。 v 心肌梗死的疼痛可能在劳力后发生但休 息不能缓解，舌下含服硝酸甘油也不能缓解， 必须使用麻醉剂才能止痛。心肌梗死的疼痛 还有一个特征，那就是病人会企图寻找一个 舒服的姿势而显得不安，这与心绞痛病人害 怕胸痛再发作而采取一种较安静的做法不同。 v2 、低血压、休克 v 表现为面色苍白、皮肤湿

3、冷、脉细 而快、血压下降、尿少、神志迟钝， 甚至昏迷。 三、评估评估 v （一）胸痛胸痛 v 由于冠状动脉阻塞，造成心肌血液供应完 全阻断，导致心肌缺氧坏死部位内未氧化代 谢物（乳酸）堆积，因而刺激神经末梢引起 疼痛。 （二）休克（二）休克 v血压降低、脸色苍白、 冒冷汗、心搏过速、 脉搏微弱。休克主要 由剧烈胸痛而引起； 其余则因心输出量急 剧减少，组织灌注不 足所致。 （三）呼吸困难（三）呼吸困难 v 心肌梗死严重影响左心室收缩 功能，导致急性肺充血，引起呼 吸困难。呼吸困难也会因胸痛及 焦虑而引起。 （四）心律失常（四）心律失常 v 心肌梗死部位若在心脏下壁，会引起异常 电流冲动传导，导

4、致心律失常。有一些病人 会因疼痛、焦虑而刺激交感神经，使心跳快 而规则（100110次min），缓解其疼痛与焦 虑后，心跳逐渐减慢。 （五）疲倦、虚弱（五）疲倦、虚弱 v 心肌梗死会严重影响左心室 收缩功能，使心输出量减少，导 致组织缺氧，致使出现疲倦、虚 弱现象。 (六六)恶心、呕吐恶心、呕吐 v 可以由剧烈的疼痛引起，也 可以由于受伤心肌刺激迷走神经 所致；更多的恶心、呕吐也可见 于注射吗啡而引起。 （七）压力（七）压力 v 病人面对压力情境时，会刺激交感神经， 也会刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺，这两种生 理反应均会导致血管收缩、血压上升、心脏 负荷增加。此时病人的心肌由于冠状动脉已 被堵塞，

5、无法供应足够的氧气，导致心肌缺 氧，剧烈疼痛持续时间超过 30分钟，让病人 有一种死亡逼近的压迫感，所以会出现担心、 焦虑、恐惧。 （八）发热（八）发热 v 梗死后发热及白细胞增多 为身体对坏死组织的非特异 性反应。发热常在梗死后 2448小时发生 (37.539.5)，梗死后的 78天自行消退。 （九）体征（九）体征 v 血压和心率血压和心率：急性前壁心肌梗死早期可 出现心率增快、血压升高、与交感神经功能 亢进有关；急性下壁心肌梗死可出现窦性心 动过缓、血压下降、与迷走神经功能亢进有 关；以后血压和心率的变化与梗死范围和有 无并发症有关。心排血量明显下降者，血压 也明显降低。急性广泛左室前壁

6、梗死严重时 会引起血压明显下降甚至休克。 v心脏体征： v 心脏轻、中度扩大；心率增 快或过缓；心尖部第一心音减弱， 听诊可闻及奔马律，收缩期杂音。 （十）血浆标志物（十）血浆标志物 v 心脏标志物的检测主要用于心 肌缺血坏死的诊断和临床预后的判 断。目前临床上常用的心肌损伤标 志物有：肌酸激酶同工酶-MB(CK- MB)、肌红蛋白(MB)、肌钙蛋白。 （十一）心电图（十一）心电图 v 心肌梗死发生后，心电图的特 征性改变为中心区病理性Q波，Q波 宽度0.04s，深度为R波的1/4；中 间层为损伤性S-T段抬高,呈弓背向 上单向曲线；外周为缺血性T波倒置。 四、急救流程四、急救流程 v（一）一

7、般治疗 v 将病人安置在CCU或抢救室内 监护救治 v 1. 立即绝对卧床休息，监测 生命体征，包括血压、脉搏、呼 吸、尿量，注意保暖，室温适宜， 空气新鲜。 v 2. 立即给氧治疗 吸氧可改善心 肌氧含量，提高动脉血氧张力，有 利于心肌缺血的氧供和缩小梗死面 积。同时亦可减轻患者呼吸困难症 状，减轻患者焦虑、恐惧等心理不 适。 v 3. 补充水及电解质 立即建立 静脉通路，必要时应同时建立多 条静脉通路，以保证急救时静脉 给药。 v 4. 镇静止痛 吗啡2-4mg静脉注射，对心肌梗死 的疼痛有效，但应注意其对呼吸的 抑制。由吗啡引起的低血压和心动 过缓可为下肢的即刻抬高所消除。 v 5. 监

8、护 持续心电监护，监测生命体征 变化。 v（二）抗凝治疗 抗凝治疗应排除有出血倾向、活动性溃疡、 肝肾功能不全、严重高血压、年老体弱。 v（三）溶栓治疗 v（四）介入治疗 v（五）积极治疗并发症 五 、监护要点 v 急性期卧床休息，保持环境安静，防 止刺激，关心体贴患者，允许其表达感 受以减轻焦虑。进行心电图、血压、呼 吸、血氧饱和度监测，尽快解除疼痛。 （一）并发症的监护要点（一）并发症的监护要点 v 急性心肌梗死早期死亡的主要原因是 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 v 1. 心律失常的监护要点心律失常的监护要点 应用多参数心 电监护仪床旁监测患者心律及心率变化， 并记录12导联心电图，出

9、现异常情况时 及时报告医生并随时做好急救准备。 v（1）心动过缓：常发生在梗死后1- 2小时，多见于下壁心肌梗死。其原 因是窦房结缺血或反射性迷走神经 张力增高。 v（2）传导阻滞：急性心肌梗死无论 是单纯右束支阻滞或双束支阻滞， 常无先兆，突然发展为完全性房室 传导阻滞，引起心脏骤停，应及时 安装临时起搏器。 v(3) 窦性心动过缓：原因与心衰、疼 痛、焦虑、交感神经兴奋、血容量 不足、低血压等 因素有关。治疗主 要是去除病因，交感神经兴奋者， 可用小剂量-受体阻滞剂，用药期 间严密观察血压和心率。 v(4)室性心律失常 v1室性早搏：常在梗死后2-3天发生，是 心电不稳定的表现，也是致命性

10、室速或 室颤的先兆。 v2阵发性室性心动过速：短阵室速常发 生在广泛心肌梗死后。 v3心室颤动在梗死后几小时至12小时内， 室颤发生后应立即进行电除颤。 v2.心力衰竭的监护要点心力衰竭的监护要点 v(1)监测血压，以了解病情变化和指导血 管活性药物的应用。 v(2)监测血氧饱和度，急性左心衰发作时 患者处于缺氧状态，血氧饱和度降低， 应给以持续高流量氧气吸入，迅速将血 氧饱和度提高到90以上。 v(3)应用利尿剂减轻心脏前负荷，应 监测患者电解质情况，及时纠正电 解质失衡。 v(4)应用洋地黄时,宜从小剂量开始， 监测药物血药浓度及患者的临床表 现，避免发生洋地黄中毒，加重病 情。 v3.

11、心源性休克的监护要点心源性休克的监护要点 v（1）密切监测血压情况，及时补充血 容量，根据血流动力学指标补液，如 CWP高于2.4KPa（18mmHG）时禁用 扩容器，以免发生肺水肿。 v（2）监测体内电解质和酸碱平衡，及 时纠正酸中毒和电解质紊乱。 v（3）经补液治疗后应用缩血管和血管 扩张剂时，静滴液量根据血压进行调整。 （二）溶栓治疗患者的监护要点（二）溶栓治疗患者的监护要点 v1. 岀血岀血 是溶栓治疗最常见的副作用， 轻度岀血表现为皮肤瘀斑、粘膜岀血、 穿刺部位岀血、轻度咯血、黑便、或血 尿。重度岀血最常见消化道大出血，最 严重为颅内岀血。应注意观察有无皮肤、 粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道、及颅 内岀血征象，监测凝血功能。 v2. 再灌注心律失常再灌注心律失常 再灌注心律失常为 冠脉再通的间接征象之一。多表现为胸 痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心 律，下壁心肌梗死出现一过性窦性心动 过缓、窦房阻滞等，