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文档简介

1、 编号：蒙06 签发日期：内蒙古自治区建筑工程施工安全监督审查书工程名称：施工单位名称：填报日期： 内蒙古自治区建筑安全监督总站制填表须知施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列资料：一、 企业安全资格证书。二、 中标通知书。三、 工程施工合同。四、 施工组织设计和施工方案。五、 施工现场平面布置图及临时设施方案。六、 现场安全管理制度。七、 工程项目管理人员安全生产责任制及管理人员和特种作业人员持证上岗情况。八、 安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况。九、 本表安全生产、文明施工现场情况的表二、表四根据资料和实际情况填写有或无。十、 本表一律用钢笔填写。一式四份，安监站

2、、监理公司、施工企业、施工现场各一份。建设单位施工单位监理单位机械拆装单位工程名称工程地址工程造价面积结构（层数）六层企业安全资质证书号码企业资质等级建筑 级，安装（或机械） 级监理单位项目总监职称联系电话施工单位负责人职称联系电话项目经理资质等级联系电话项目技术负责人专业联系电话安全员岗位证号联系电话技术员岗位证号联系电话施工员岗位证号联系电话施工人员总数其中固定职工：20人，临时工：25人；管理人员：8人；技术人员：2人；工程师：1人；助理工程师：1人；技术员：1人；项目部安全机构人员其中：高级工程师工程师助理工程师技术员其它土建人电气人机械人土建 人电气人机械人土建1人电气人机械人土建2

3、人电气1人机械1人工程概况及相关人员情况施工现场人员持证上岗情况安全生产、文明施工准备情况一、 主要施工机构设备情况：序号机械设备名称数量型号规格进场前施工单位自检情况检测人面签字1塔吊1QT40良好可以使用2外用电梯3龙门架2良好可以使用4搅拌机1JZC350良好可以使用5卷扬机6电焊机2良好可以使用7钢筋机械3CQ402A GW101 GS128木工机械1良好可以使用9手持电动工具3M26-50良好可以使用名称现场情况名称现场情况安全标志五牌一图两栏一报胸卡沐浴室娱乐室吸烟室食堂有有有有有有有厕所围墙大门门卫茶炉急救器材有有有有有有二、 文明施工情况三、 现场防火措施情况制定了防火制度及措

4、施，灭火设备齐全且设置合理，消防水源满足消防要求。现场制定了安全防护领导小组，由专人负责防护工作，防火设施齐全有效，有灭火器，防火锹，水桶，砂子，泡沫等。四、专项安全措施情况（1）基坑安全措施 有（2）施工用电安全措施有（3）脚手架工程安全措施有（4）机械拆装安全措施有（5）模板工程安全措施有（6）季节性施工安全措施有（7）其它安全措施有五、安全防护用品情况安全帽、安全带、安全网配备齐全，符合规定。脚手架按规定搭设，架子工防护用品配备齐全，楼梯口预留洞口、阳台的防护满足GJ9959标准。用电设备分箱及漏电保护器的额定漏电动作、电流分别为15100mA、50 mA、30 mA，手持电动工具及潮湿现场使用漏电保护器的额定漏电动作电流为15 mA、30 mA。六、意外伤害保险单复印件项目部自审意见负责人（

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