毒死蜱中毒的诊治进展

1、毒死蜱中毒的诊治进展毒死蜱中毒的诊治进展 毒死蜱又称乐斯本毒死蜱又称乐斯本, ,氯吡硫磷等氯吡硫磷等, ,属于有机磷农药的一属于有机磷农药的一 种种, ,该药毒性大该药毒性大, ,主要用于防治苹果树、柑橘树、水稻等主要用于防治苹果树、柑橘树、水稻等 多种咀嚼式和刺吸式口器害虫多种咀嚼式和刺吸式口器害虫. .在农村应用十分广泛在农村应用十分广泛, ,但但 是是, ,在生产使用、保管过程中防护措施不到位或误服等在生产使用、保管过程中防护措施不到位或误服等 原因原因, ,导致中毒情况时有发生导致中毒情况时有发生, ,是急诊常见的危重疾病是急诊常见的危重疾病, , 毒死蜱中毒与其他有机磷农药中毒相比毒

2、死蜱中毒与其他有机磷农药中毒相比, ,对胆碱酯酶活对胆碱酯酶活 性的抑制更加明显性的抑制更加明显. .如何提高抢救成功率如何提高抢救成功率, ,减少致残率及减少致残率及 病死率病死率, ,成为急诊科医师必须熟练掌握的重要内容成为急诊科医师必须熟练掌握的重要内容. . 有机磷农药的毒性有机磷农药的毒性 l 按大鼠急性经口进入体内的按大鼠急性经口进入体内的半数致死量半数致死量（LDLD50 50 ）分为分为4 4类类： 一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。 （39113911）（）（10591059）（）（16051605） 二、高毒类：甲胺磷、氧乐果、敌敌

3、畏、速灭磷等。二、高毒类：甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、速灭磷等。 三、中度毒类：乐果、敌百虫、久效磷、除草磷等。三、中度毒类：乐果、敌百虫、久效磷、除草磷等。 四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普、氯吡硫磷四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普、氯吡硫磷 （毒死蜱）等。（毒死蜱）等。 病例分享病例分享 简要病史简要病史 v 患者周某某，男性，患者周某某，男性，6767岁，已婚，宁波人岁，已婚，宁波人 v 主诉：主诉：口服农药后恶心口服农药后恶心2323小时小时 2018-2-12018-2-1入院入院 v 现病史：现病史：患者于患者于2323小时前服用农药（具体量、类型不小时前服用农药（具体量、

4、类型不 详）出现恶心，无呕吐，伴腹痛，全身乏力，大汗淋详）出现恶心，无呕吐，伴腹痛，全身乏力，大汗淋 漓，无畏寒发热、呕血、胸痛、胸闷、咳嗽、意识丧漓，无畏寒发热、呕血、胸痛、胸闷、咳嗽、意识丧 失等其他不适失等其他不适。自行开车至自行开车至“医院医院”就诊，检查不就诊，检查不 详，考虑详，考虑“有机磷中毒有机磷中毒”立即予洗胃治疗，后立即转立即予洗胃治疗，后立即转 至我院急诊至我院急诊。 v 既往史：既往既往史：既往有精神病多年（具体不详），家属自诉有精神病多年（具体不详），家属自诉 有妄想症。有妄想症。 简要病史简要病史 v 本院本院 2018.1.312018.1.31 急急- -胆碱脂

5、酶测定：胆碱脂酶胆碱脂酶测定：胆碱脂酶 (CHE)200 U/L(CHE)200 U/L； v 血常规：血常规：WBC 13.8WBC 13.8* *109109，N 90.6%N 90.6%； v 凝血功能、心肌标志物未见异常。凝血功能、心肌标志物未见异常。 简要病史简要病史 v 入院查体：入院查体：T37.6T37.6，P109P109次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分， Bp115/68mmHgBp115/68mmHg，神志清，精神可，瞳孔神志清，精神可，瞳孔2.5mm2.5mm，双侧，双侧 瞳孔双侧等大等圆，巩膜无黄染，眼睑颜面无浮肿，瞳孔双侧等大等圆，巩膜无黄染，眼睑颜面

6、无浮肿， 颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率心率109109次次/ /分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无 压痛、反痛跳，肝脾肋下未触及，肠鸣音压痛、反痛跳，肝脾肋下未触及，肠鸣音3-53-5次次/ /分，分， 移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。 诊断：诊断：1.1.有机磷中毒（毒死蜱）有机磷中毒（毒死蜱） 2.2.精神障碍精神障碍 入院后辅助检查入院后辅助检查 v 急急- -血气分析：血气分析：PHtPHt：7.425 7.425 ，PCO

7、2tPCO2t：34.0mmHg34.0mmHg， PO2tPO2t：80.0mmHg80.0mmHg ，GluGlu：7.70mmol/L7.70mmol/L v 急急- -肾功能：尿素肾功能：尿素10.55mmol/L10.55mmol/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定：胆碱脂酶胆碱脂酶测定：胆碱脂酶(CHE)200 U/L(CHE)200 U/L。 v 急急- -心肌标志物：心肌标志物：CKCK 532 U/L532 U/L，cTnIcTnI： 0.036ng/ml0.036ng/ml v 血常规血常规+ +超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：WBC 9.7WBC 9.7* *109/L1

8、09/L，NE NE 82.9%82.9%，RBC 3.53RBC 3.53* *1012/L1012/L，HGB 112g/LHGB 112g/L，PLT PLT 162162* *109/L109/L， hs-CRP 91.6mg/Lhs-CRP 91.6mg/L 入院后辅助检查入院后辅助检查 v 生化筛查生化筛查+ +补充生化补充生化(2018-02-02 09:43)(2018-02-02 09:43)：总蛋白：总蛋白 (TP)60.0g/L(TP)60.0g/L，白蛋白，白蛋白(ALB)37.1g/L(ALB)37.1g/L，天门冬氨，天门冬氨 酸氨基转移酶酸氨基转移酶(AST)46

9、U/L(AST)46U/L，谷氨酰转肽酶，谷氨酰转肽酶 (GGT)9U/L(GGT)9U/L，钾，钾(K)3.48mmol/L(K)3.48mmol/L，胆碱酯酶胆碱酯酶 v 尿常规尿常规+ +尿有形成分尿有形成分(2018-02-02)(2018-02-02)：尿酮体：尿酮体(KET)1+ (KET)1+ ，尿糖，尿糖(Glu-U)2+ (Glu-U)2+ ，维生素，维生素C(VC)2+ C(VC)2+ ，粘液丝，粘液丝 (MUCUS)475/LPF(MUCUS)475/LPF。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-02)(2018-02-02)：胆碱脂酶：胆碱脂酶(CH

10、E)200 (CHE)200 U/LU/L。 入院后辅助检查入院后辅助检查 v 腹部腹部B B超：超：左肾囊肿。左肾囊肿。 v 心脏彩超：升主动脉内径增宽，主动脉瓣局部退行性心脏彩超：升主动脉内径增宽，主动脉瓣局部退行性 变，左心室舒张功能减退。变，左心室舒张功能减退。 v 胸部平扫：左肺炎症纤维灶，建议治疗后复查。右肺胸部平扫：左肺炎症纤维灶，建议治疗后复查。右肺 中叶类小结节。主动脉钙化。中叶类小结节。主动脉钙化。 v 心电图：窦性心律心电图：窦性心律 v 治疗治疗 v 予予“碘解磷定碘解磷定针针 1g1g ivgtttivgttt q8hq8h”（18.2.1-18.2.518.2.1-

11、18.2.5 ），），碘解磷定碘解磷定1g1g ivgtttivgttt q12hq12h （18.2.5-18.2.618.2.5-18.2.6），）， 碘解磷定碘解磷定0.5g0.5g ivgtttivgttt q12hq12h （18.2.6-18.2.918.2.6-18.2.9） v 阿托品针阿托品针5mg5mg 微泵维持治疗，出院前减量至微泵维持治疗，出院前减量至4ml/h4ml/h。 v 及及护肝、制酸、护胃护肝、制酸、护胃补液补液等对症支持治疗。等对症支持治疗。 治疗后复查治疗后复查 v 急急- -心肌标志物心肌标志物(cTnI(cTnI、CKCK、CK-MB)(2018-02

12、-05)CK-MB)(2018-02-05)：未：未 见异常。见异常。 v 生化筛查生化筛查+ +四项补充四项补充(2018-02-11 10:20)(2018-02-11 10:20)：总蛋白：总蛋白 (TP)62.5g/L(TP)62.5g/L，白蛋白，白蛋白(ALB)37.5g/L(ALB)37.5g/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-01)(2018-02-01)：胆碱脂酶：胆碱脂酶(CHE)200 (CHE)200 U/LU/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-02)(2018-02-02)：胆碱脂酶：胆碱脂酶(CHE)200 (

13、CHE)200 U/LU/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-04)(2018-02-04)：胆碱脂酶：胆碱脂酶(CHE)200 (CHE)200 U/LU/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-05)(2018-02-05)：胆碱脂酶：胆碱脂酶(CHE)200 (CHE)200 U/LU/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-08)(2018-02-08)：胆碱脂酶：胆碱脂酶(CHE)200 (CHE)200 U/LU/L。 v 急急- -胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定(2018-02-11)(2018-02-11)：胆碱脂

14、酶：胆碱脂酶(CHE)200 (CHE)200 U/LU/L 讨论讨论 患者胆碱酯酶活力一直上升缓慢，文献也有类似报患者胆碱酯酶活力一直上升缓慢，文献也有类似报 道可能与以下一些因素有关道可能与以下一些因素有关:(1):(1)毒死蜱对肝脏有毒毒死蜱对肝脏有毒 性性 作用可致肝细胞受损，减慢对毒死蜱的降价，同时减少作用可致肝细胞受损，减慢对毒死蜱的降价，同时减少 胆碱酯酶的合成。（胆碱酯酶的合成。（2 2）毒死蜱是脂溶性化合物，极易）毒死蜱是脂溶性化合物，极易 储存于脂肪或脂肪含量高的组织中，缓慢释放入血，导储存于脂肪或脂肪含量高的组织中，缓慢释放入血，导 致血清胆碱酯酶的活性恢复较慢。致血清胆

15、碱酯酶的活性恢复较慢。 毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 有机磷有机磷 （毒死蜱毒死蜱） 消化道消化道 呼吸道呼吸道 皮肤和粘膜皮肤和粘膜 吸收入人体吸收入人体 肝脏肝脏 氧化产物毒性氧化产物毒性增强增强 水解产物毒性水解产物毒性降低降低 48h48h后完全排出体外后完全排出体外 肾脏肾脏 粪便粪便 呼吸呼吸 （少量）（少量） 排泄排泄 中毒机制中毒机制 l 进入体内的有机磷农药可迅速与胆碱酯酶（进入体内的有机磷农药可迅速与胆碱酯酶（ ChEChE）结合，形成）结合，形成磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶，使，使ChEChE失失 去水解乙酰胆碱（去水解乙酰胆碱（AchAch）的能力，造成）的能力，造

16、成AchAch蓄蓄 积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列 中毒症状。中毒症状。 l磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶早期尚可部分水解恢复其活性早期尚可部分水解恢复其活性 ，老化的磷酰化胆碱酯酶恢复其活性只能靠再，老化的磷酰化胆碱酯酶恢复其活性只能靠再 生。生。 体内的胆碱能神经体内的胆碱能神经 1 1交感和副交感神经的交感和副交感神经的节前节前纤维；纤维； 2 2副交感神经副交感神经节后节后纤维；纤维； 3 3横纹肌的运动神经肌肉接头；横纹肌的运动神经肌肉接头； 4 4一些控制汗腺和血管收缩的交感神经一些控制汗腺和血管收缩的交感神经节后节后纤维；纤维； 5 5

17、中枢神经系统。中枢神经系统。 临床表现临床表现 一、急性中毒症状一、急性中毒症状 胆碱能危象。胆碱能危象。 1 1毒蕈碱样症状（毒蕈碱样症状（M M样症状）样症状） 出现最早。出现最早。 主要是副交感神经末梢兴奋所致。主要是副交感神经末梢兴奋所致。 腺体分泌亢进：腺体分泌亢进：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等。多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等。 平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻及二便失禁等。呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻及二便失禁等。 瞳孔缩小：瞳孔缩小：虹膜括约肌收缩，使瞳孔缩小（重者针尖样）。虹膜括约肌收缩，使瞳孔缩小（重者针尖样）。 心血管功能抑制：心血管功

18、能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常等。心动过缓、血压下降和心律失常等。 临床表现临床表现 2 2烟碱样症状（烟碱样症状（N N样症状）样症状） 为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常。为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常。 交感神经节和肾上腺髓质兴奋：交感神经节和肾上腺髓质兴奋： 血压升高、心跳加快、心律失常。血压升高、心跳加快、心律失常。 横纹肌神经肌肉接头受刺激：横纹肌神经肌肉接头受刺激： 肌束震颤、肌肉痉挛。（兴奋）肌束震颤、肌肉痉挛。（兴奋） 肌力减退、肌肉麻痹。（抑制）肌力减退、肌肉麻痹。（抑制） 呼吸肌麻痹引起呼吸肌麻痹引起周围性周围性呼吸衰竭。呼吸衰竭。 临床表现临床表现 3 3中枢神经

19、系统症状中枢神经系统症状 主要为中枢神经系统功能障碍。主要为中枢神经系统功能障碍。 早期早期头晕、头痛、倦怠、乏力、共济失调等，头晕、头痛、倦怠、乏力、共济失调等， 随后随后烦躁不安、言语不清及意识障碍。烦躁不安、言语不清及意识障碍。 重者重者脑水肿、癫痫样抽搐，甚至脑水肿、癫痫样抽搐，甚至呼吸中枢呼吸中枢麻痹。麻痹。 临床表现临床表现 二、中间综合征（二、中间综合征（ Intermediate syndrome Intermediate syndrome IMSIMS） 一些患者在急性中毒后约一些患者在急性中毒后约l l4 4天，出现以天，出现以肌肉麻肌肉麻 痹痹为特征的临床表现，为特征的临

20、床表现，常造成猝死常造成猝死。因其发生时间介。因其发生时间介 于急性有机磷中毒胆碱能危象消失于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后后和迟发性神经病和迟发性神经病 变发生变发生前前，故称，故称“中间综合征中间综合征” 。 l主要表现：肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。主要表现：肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。 颅神经（眼肌、面肌）麻痹。颅神经（眼肌、面肌）麻痹。 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹可致可致周围性周围性呼吸衰竭。呼吸衰竭。 l发生机理发生机理：可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响：可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响 神经神经-肌肉接头处突触后的功能有关。肌肉接头处突触后的功能有关。 临床表现临床表现 三、有机磷迟

21、发性神经病三、有机磷迟发性神经病（OPIDPOPIDP） 部分急性有机磷重度中毒患者在症状消失后部分急性有机磷重度中毒患者在症状消失后2 2 3 3周，可发生迟发性神经损害，出现周，可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型感觉、运动型 多发性神经病变多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生表现，主要累及肢体末端，可发生 下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。 l 发病机制发病机制：可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶：可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶 （NTENTE）并使其老化所致。并使其老化所致。 临床表现临床表现 四、并发症四、并发症 1 1脑水

22、肿脑水肿 以下情况应考虑有脑水肿：以下情况应考虑有脑水肿： 应用足量解毒剂后，其他症状已明显好转，而意识障应用足量解毒剂后，其他症状已明显好转，而意识障 碍仍不见好转；碍仍不见好转； 球结膜充血、水肿，两侧瞳孔不等大或眼底视神经乳球结膜充血、水肿，两侧瞳孔不等大或眼底视神经乳 头水肿；头水肿； 有中枢性呼吸衰竭表现；有中枢性呼吸衰竭表现； 相对的脉搏变慢，而血压升高；相对的脉搏变慢，而血压升高； 频繁发生喷射性呕吐。频繁发生喷射性呕吐。 临床表现临床表现 2 2中毒性心肌损害中毒性心肌损害 第一心音低钝，心律失常或呈奔马律，心电图异常。第一心音低钝，心律失常或呈奔马律，心电图异常。 3 3猝死

23、猝死 其原因有以下几种可能：其原因有以下几种可能： 中枢性呼吸衰竭；中枢性呼吸衰竭； 脑水肿、脑疝形成；脑水肿、脑疝形成； 中毒性心肌损害所致的严重心律失常；中毒性心肌损害所致的严重心律失常； 急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征征(ARDS)(ARDS)； IMSIMS； “反跳反跳”。 临床表现临床表现 4 4上消化道出血上消化道出血 腐蚀性胃肠炎。腐蚀性胃肠炎。 应激性溃疡。应激性溃疡。 5 5肺部感染肺部感染 肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染。肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染。 诊断要点诊断要点 1 1有明确的有机磷农药（毒死蜱）接触史有明确的有机磷农药（毒死蜱）接触史 2 2患者衣服、

24、呕吐物或皮肤有患者衣服、呕吐物或皮肤有大蒜臭味大蒜臭味。 3 3典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤。典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤。 4 4全血全血ChEChE活力降低活力降低可确诊。可确诊。 5 5患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测。患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测。 6 6阿托品试验：阿托品阿托品试验：阿托品l l2mg2mg肌肉或静脉注射，如很肌肉或静脉注射，如很 快出现快出现“阿托品化阿托品化”可排除。可排除。 7 7应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴 别。别。 治疗原则治疗原则 v 现场救治现场救

25、治 现场救治时应注意评估患者生命体征，维持生命体现场救治时应注意评估患者生命体征，维持生命体 征稳定，迅速清除毒物，有条件时应尽早给予解毒剂征稳定，迅速清除毒物，有条件时应尽早给予解毒剂 治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。 v 阻止毒物吸收阻止毒物吸收 被被 OPs 污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻 底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物 继续经皮肤黏膜吸收继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生眼部接触者应立即用清水或生 理盐水洗胃、吸附等肠道去污措施

26、冲洗。经消化道接理盐水洗胃、吸附等肠道去污措施冲洗。经消化道接 触者，应尽快予以触者，应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施。洗胃、吸附等肠道去污措施。 。 v 洗胃与催吐洗胃与催吐 洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢 救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行，救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行， 不主张药物催吐。对明确不主张药物催吐。对明确 AOPP AOPP 中毒的患者宜中毒的患者宜 用温用温 清水、清水、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠( (敌百虫禁用敌百虫禁用) )或或 15000 15000 高高 锰锰 酸酸 钾钾 溶溶 液液(

27、 ( 对对 硫硫 磷磷 禁禁 用用 ) )洗洗 胃。当无法立胃。当无法立当当 无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多 应用清水洗胃。凡口服应用清水洗胃。凡口服OpsOps中毒者，在中毒后中毒者，在中毒后4-64-6小时小时 均应洗胃，口服均应洗胃，口服OpsOps量大，中度程度重的患者，若就量大，中度程度重的患者，若就 诊时已超过诊时已超过6 6小时，小时，仍须洗胃，以最大限度地减少毒仍须洗胃，以最大限度地减少毒 物吸收。物吸收。 洗胃洗胃 洗胃后放置胃肠减压洗胃后放置胃肠减压24-4824-48小时，间隙性冲洗几次，有小时，间隙性冲洗几次

28、，有 利于毒物的清除。利于毒物的清除。 洗胃方法洗胃方法 v 1.洗胃管洗胃法：神志清醒者取坐位，不清醒者取侧卧位，摘洗胃管洗胃法：神志清醒者取坐位，不清醒者取侧卧位，摘 除假牙。胸前围以防水胶布，经口徐徐插入涂有液体石蜡的洗除假牙。胸前围以防水胶布，经口徐徐插入涂有液体石蜡的洗 胃管，在成人插入长度约胃管，在成人插入长度约5055cm。如能抽出胃内容物，或。如能抽出胃内容物，或 从胃管注入空气时在上腹部用听诊器能听到气过水声，则证实从胃管注入空气时在上腹部用听诊器能听到气过水声，则证实 胃管已入胃内。应先将原胃内容物尽可能抽尽。然后抬高洗胃胃管已入胃内。应先将原胃内容物尽可能抽尽。然后抬高洗

29、胃 管的漏斗端管的漏斗端(至少要高出病人头部至少要高出病人头部50cm)，徐徐倒入洗胃液，徐徐倒入洗胃液 300500ml(小儿酌减小儿酌减)，随后将漏斗放低，借虹吸原理使胃，随后将漏斗放低，借虹吸原理使胃 内液流出；如液体不能顺利流出，可用洗胃管中段球囊加压吸内液流出；如液体不能顺利流出，可用洗胃管中段球囊加压吸 引引(先将球囊前端胃管反折，然后压瘪球囊，再将球囊远端胃管先将球囊前端胃管反折，然后压瘪球囊，再将球囊远端胃管 反折，放松球囊及球囊前端胃管反折，放松球囊及球囊前端胃管)，如此反复灌洗，直至洗出液，如此反复灌洗，直至洗出液 与灌入液的颜色相同为止。一般成人共需洗胃液与灌入液的颜色相

30、同为止。一般成人共需洗胃液510升。灌升。灌 洗液要稍加温，近洗液要稍加温，近37，防止洗胃后体温过低及水中毒，否则，防止洗胃后体温过低及水中毒，否则 患者可突然发生阵挛性癫痫。洗胃过程中万一病人发生惊厥或患者可突然发生阵挛性癫痫。洗胃过程中万一病人发生惊厥或 窒息，应立即停止操作。洗胃后，再自服或经胃管灌入适量解窒息，应立即停止操作。洗胃后，再自服或经胃管灌入适量解 毒剂及泻剂。毒剂及泻剂。 v 2.注射器抽吸法洗胃：用注射器抽吸法洗胃：用50ml注射器将洗胃液经胃注射器将洗胃液经胃 管注入胃内，每次约管注入胃内，每次约300ml，然后抽吸洗胃液，如，然后抽吸洗胃液，如 此反复直至抽出液与洗

31、胃液颜色相同为止。适用于极此反复直至抽出液与洗胃液颜色相同为止。适用于极 度衰竭、休克者。度衰竭、休克者。 v 3.洗胃机洗胃法洗胃机洗胃法 胃造瘘洗胃术：对服毒物量大、胃内容物粗大、洗胃管易堵塞胃造瘘洗胃术：对服毒物量大、胃内容物粗大、洗胃管易堵塞 及其他难以行洗胃者，可行胃造瘘洗胃。及其他难以行洗胃者，可行胃造瘘洗胃。 v具体指征有：具体指征有：a、经插管洗胃失败者；、经插管洗胃失败者；b、因、因 行气管插管而不能经口、鼻插洗胃管者；行气管插管而不能经口、鼻插洗胃管者；c、 高度肺水肿者；高度肺水肿者；d、喉头水肿或会厌痉挛不能、喉头水肿或会厌痉挛不能 置入洗胃管者；置入洗胃管者；e、胃内

32、容物反复堵塞洗胃管、胃内容物反复堵塞洗胃管 ，影响洗胃者，影响洗胃者f、昏迷病人或有其他经口鼻、昏迷病人或有其他经口鼻 插胃管禁忌证又必须洗胃者；插胃管禁忌证又必须洗胃者；g、无出血疾患、无出血疾患 及其他胃造瘘禁忌证者。该方法：及其他胃造瘘禁忌证者。该方法：a、简单易、简单易 行；行；b、能在直视下反复灌洗，不仅彻底，而、能在直视下反复灌洗，不仅彻底，而 且可避免胃管堵塞及呕吐误吸窒息，缩短抢且可避免胃管堵塞及呕吐误吸窒息，缩短抢 救时间，还能清除进入肠腔的毒物，减少了救时间，还能清除进入肠腔的毒物，减少了 毒物的吸收；毒物的吸收；c属创伤手术，增加感染机会，属创伤手术，增加感染机会， 但能

33、争取时间，抢救患者生命，只要严格掌但能争取时间，抢救患者生命，只要严格掌 握适应证，仍不失为抢救危重的急性经口中握适应证，仍不失为抢救危重的急性经口中 毒的有效措施。毒的有效措施。 洗胃液的选择洗胃液的选择 v 毒物不明时最好用毒物不明时最好用37左右的清水或加少许食盐灌左右的清水或加少许食盐灌 洗；毒物已明确者选择合适的洗胃液洗胃。洗；毒物已明确者选择合适的洗胃液洗胃。 洗胃的禁忌证洗胃的禁忌证 v 深度昏迷，洗胃后可引起吸人性肺炎；强腐蚀剂深度昏迷，洗胃后可引起吸人性肺炎；强腐蚀剂 中毒中毒(如强酸、强碱如强酸、强碱)，有可能引起食道及胃穿孔；，有可能引起食道及胃穿孔； 挥发性烃类化学物挥

34、发性烃类化学物(如汽油如汽油)口服中毒，反流吸入后可口服中毒，反流吸入后可 引起类脂质性肺炎；休克尚未纠正者。但上述禁忌引起类脂质性肺炎；休克尚未纠正者。但上述禁忌 证不是绝对的，应针对个别情况，酌情处理。此外，证不是绝对的，应针对个别情况，酌情处理。此外， 近期内有上消化道出血、胃穿孔、食管或贲门狭窄或近期内有上消化道出血、胃穿孔、食管或贲门狭窄或 梗阻、高度食管胃底静脉曲张、主动脉瘤者等均禁忌梗阻、高度食管胃底静脉曲张、主动脉瘤者等均禁忌 洗胃。洗胃。 v 吸附剂吸附剂 v 活性炭是一种安全有效，能够降低胃肠道吸收入血的活性炭是一种安全有效，能够降低胃肠道吸收入血的 毒物水平的清除剂，洗胃

35、后可予以活性炭增强肠道毒毒物水平的清除剂，洗胃后可予以活性炭增强肠道毒 物清除效果，每次物清除效果，每次50-100g50-100g，需注意的是肠梗阻是给，需注意的是肠梗阻是给 予活性炭治疗的禁忌证。予活性炭治疗的禁忌证。 v 导泻导泻 v 导泻为常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗导泻为常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗 胃后，常用导泻药物有硫酸钠（胃后，常用导泻药物有硫酸钠（15-30g15-30g）、硫酸镁（）、硫酸镁（ 20-30g20-30g）、）、20%20%甘露醇（甘露醇（250ml250ml）或复方聚乙二醇电解）或复方聚乙二醇电解 质散，可经口饭或经胃管注入。婴幼儿和

36、心血管功能质散，可经口饭或经胃管注入。婴幼儿和心血管功能 不稳定者慎用，对于肾功能不全者需要检测血镁浓度不稳定者慎用，对于肾功能不全者需要检测血镁浓度 ，以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。，以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。 v 解毒剂解毒剂 复能剂和抗胆碱能药物目前是复能剂和抗胆碱能药物目前是AOPPAOPP的主要特的主要特 效复能剂，解毒剂的作用应遵循早期、联合、足量、效复能剂，解毒剂的作用应遵循早期、联合、足量、 重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。 a a、复能剂、复能剂 复能剂可复活被复能剂可复活被OpsOps抑制的胆碱酯酶，直接与有机抑制

37、的胆碱酯酶，直接与有机 磷化合物结合使其失去毒性，并具有类似的类似阿托磷化合物结合使其失去毒性，并具有类似的类似阿托 品抗胆碱作用，对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对品抗胆碱作用，对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对 抗作用。抗作用。 目前常用的药物有氯磷定，碘解磷定，双复磷，双目前常用的药物有氯磷定，碘解磷定，双复磷，双 解磷和甲磺磷定。临床大多推荐氯磷定，氯磷定一般解磷和甲磺磷定。临床大多推荐氯磷定，氯磷定一般 宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射。宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射。 因毒死蜱中毒患者血中胆碱酯酶活性上升缓慢，有因毒死蜱中毒患者血中胆碱酯酶活性上升缓慢，有 研究发现，氯磷定微量泵研究发现，氯

38、磷定微量泵2424h h持续泵入，保持稳定的高持续泵入，保持稳定的高 水平血药浓度，以对抗毒死蜱的延时释放，利于胆碱酯水平血药浓度，以对抗毒死蜱的延时释放，利于胆碱酯 酶的快速复活。同时便于计算、观察和调整，避免了肌酶的快速复活。同时便于计算、观察和调整，避免了肌 内注射导致的血药浓度不稳定和局部不适感。对收治的内注射导致的血药浓度不稳定和局部不适感。对收治的 一定数量的毒死蜱中毒患者取得了较好疗效。但需要更一定数量的毒死蜱中毒患者取得了较好疗效。但需要更 多的循证医学进一步验证。多的循证医学进一步验证。 b b、抗胆碱能药、抗胆碱能药 阿托品阿托品 阿托品是目前最常用的抗胆碱能药物阿托品是目

39、前最常用的抗胆碱能药物 ，AOPPAOPP患者应迅速给予足量的阿托品，并使其达到患者应迅速给予足量的阿托品，并使其达到“阿阿 托品化托品化”，阿托品化与，阿托品化与OpsOps种类、服毒量、中毒时间、种类、服毒量、中毒时间、 洗胃程度、毒物的吸收速度、机体对阿托品敏感性等多洗胃程度、毒物的吸收速度、机体对阿托品敏感性等多 个因素有关，主张个因素有关，主张“在观察中用药和用药中观察在观察中用药和用药中观察”及个及个 体化原则。体化原则。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）盐酸戊乙奎醚（长托宁） 其为具有选择作用的其为具有选择作用的 抗胆碱能药，主要对抗胆碱能药，主要对M1M1、M3M3、M4M4受体作用，对

40、心率影响受体作用，对心率影响 小，用药剂量小，作用时间长，生物半衰期长，重复用小，用药剂量小，作用时间长，生物半衰期长，重复用 药次数少。药次数少。 值得一提的是，长托宁作为中枢性抗胆碱药，在急值得一提的是，长托宁作为中枢性抗胆碱药，在急 性毒死蜱中毒的抢救治疗上应用也越来越广泛性毒死蜱中毒的抢救治疗上应用也越来越广泛 。对轻。对轻 、中度中毒患者可完全替代阿托品，但需与氯磷定合用、中度中毒患者可完全替代阿托品，但需与氯磷定合用 。由于长托宁的半衰期长由于长托宁的半衰期长长托宁较阿托品抗胆碱作用强长托宁较阿托品抗胆碱作用强 ，尚能改善毒蕈碱样症状，尚能改善毒蕈碱样症状，为为10.35 h10.

41、35 h，在急救中起效，在急救中起效 慢，所以在重度毒死蜱中毒的抢救治疗上并不能完全替慢，所以在重度毒死蜱中毒的抢救治疗上并不能完全替 代阿托品，应与阿托品合用。再者长托宁选择性作用于代阿托品，应与阿托品合用。再者长托宁选择性作用于 M M受体亚型，对心脏的受体亚型，对心脏的M M受体作用极弱，对心率无明显影受体作用极弱，对心率无明显影 响，所以对心动过缓的患者响，所以对心动过缓的患者，应合用阿托品。应合用阿托品。 v 血液净化血液净化 血液净化在血液净化在AOPPAOPP的治疗中尚存争议，一方面很多文的治疗中尚存争议，一方面很多文 献报道血液净化治疗对献报道血液净化治疗对AOPPAOPP中毒

42、治疗有效，但因实验中毒治疗有效，但因实验 设计，样本量等方面的问题和缺陷，循证医学证据不设计，样本量等方面的问题和缺陷，循证医学证据不 足，另外血液灌流、血液透析以及足，另外血液灌流、血液透析以及CRTTCRTT等在清除毒物等在清除毒物 的同时，也会不同程度的吸附、清除血液中的解毒药的同时，也会不同程度的吸附、清除血液中的解毒药 物，降低这些药物的疗效，有潜在的诱发中毒症状反物，降低这些药物的疗效，有潜在的诱发中毒症状反 跳的风险。跳的风险。 我国有机磷中毒专家共识中推荐对重度我国有机磷中毒专家共识中推荐对重度AOPPAOPP患者尽患者尽 早实行血液灌流治疗，血液透析及早实行血液灌流治疗，血液

43、透析及CRRTCRRT治疗仅存在合并治疗仅存在合并 肾功能不全或肾功能不全或MODSMODS等情况进行。血液净化方式首选血液等情况进行。血液净化方式首选血液 灌流，应在中毒后灌流，应在中毒后2424小时内进行。一般小时内进行。一般2-32-3次即可，具次即可，具 体情况根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。体情况根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。 v 脂肪乳剂脂肪乳剂 已有证据显示，脂肪乳剂可用于解救局麻药物中毒已有证据显示，脂肪乳剂可用于解救局麻药物中毒 。动物实验发现，脂肪乳剂联合咖啡酸苯乙酯通过降。动物实验发现，脂肪乳剂联合咖啡酸苯乙酯通过降 低氧化应激和凋亡来减轻低氧化应激和凋亡来

44、减轻AOPP(AOPP(毒死蜱毒死蜱) )中毒引起的肝中毒引起的肝 损伤。美国损伤。美国20152015心肺指南中亦提出，对于因其他形式心肺指南中亦提出，对于因其他形式 的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以予以的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以予以 脂肪乳剂。然而，脂肪乳剂在脂肪乳剂。然而，脂肪乳剂在AOPPAOPP中的治疗价值尚缺中的治疗价值尚缺 乏循证医学依据，仍需进一步研究。乏循证医学依据，仍需进一步研究。 v 输血治疗输血治疗 输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有 机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力，但临床上同样机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力，但临床上同样 缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。 此外有体外研究发现，毒死蜱的毒性可抑制乙酰胆此外有体外研究发现，毒死蜱的毒性可抑制乙酰胆 碱酯酶、碱酯酶、Na+/K+ ATPNa+/K