消化内科疑难病例

1、消化内科疑难病例讨论消化内科疑难病例讨论 病史病史 一般情况：患者男性，一般情况：患者男性，3737岁，在职人员。岁，在职人员。 主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。 现病史：患者现病史：患者9 9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛 ，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放 射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物， 呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及 腰背部束牢感，无尿急尿痛，无

2、解柏油样便呕血，无腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无 腹泻肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。腹泻肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。 患者至本院急诊，查血常规：患者至本院急诊，查血常规：WBCWBC：21.121.1* *10109 9/L/L， 血糖：血糖：15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超：未见明显异常，急诊给超：未见明显异常，急诊给 予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊 断与治疗，收住入院。断与治疗，收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。既往史：否认有既往类似疾病史，余

3、无殊。 个人史：出生在杭州，吸烟个人史：出生在杭州，吸烟1010余年，每天余年，每天2 2支，否认支，否认 有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。 婚育史：无殊。婚育史：无殊。 家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。 体格检查体格检查 神清，精神软，神清，精神软，P:85P:85次次/ /分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg，皮肤巩，皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃 型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，型及肠型，未见曲张腹壁静脉，

4、未见瘀斑，全腹软， 上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝 脾肋下未及，全腹未及包块，脾肋下未及，全腹未及包块，MurphyMurphy阴性阴性, ,麦氏点无麦氏点无 压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣 音音1 1次次/ /分。分。 需要补充的病史及辅助检查需要补充的病史及辅助检查 有高脂血症史有高脂血症史5 5年，平时甘油三酯多在年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L， 未治疗，平时血糖未检测。未治疗，平时血糖未检测。 辅助检查：血生化：辅助检查：血生化：AL

5、T:94U/L,AST:257U/LALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：，淀粉酶：1250U/L,1250U/L, 血钙：血钙：1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶：正常。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未见异常。腹部立位平片：未见异常。 病史特点病史特点 患者，青年男性，有食用火锅史。患者，青年男性，有食用火锅史。 主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛9 9小时

6、而入院。小时而入院。 查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有 压痛，略有肌紧张及反跳痛，压痛，略有肌紧张及反跳痛，MurphyMurphy阴性阴性, ,麦麦 氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。 辅助检查：血淀粉酶明显升高，辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降血钙下降， 血糖升高血糖升高，血脂明显升高。血脂明显升高。 提问提问 可能的诊断有哪些可能的诊断有哪些？ 可能的诊断 急性胃炎？急性胃炎？ 急性心肌梗死？急性心肌梗死？ 急性胰腺炎？急性胰腺炎？ 消化性溃疡？消化性溃疡？ 急性胃肠穿孔？急性胃肠穿孔？ 急性胆囊炎？急性胆囊炎

7、？ 鉴别诊断 消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发 作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成 胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。 急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷 ，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。 急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹急性

8、胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹 肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。 急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与 饮食有关，可通过腹部饮食有关，可通过腹部B B超加以鉴别。超加以鉴别。 最有可能的诊断 急性胰腺炎（重型，高脂血症型）急性胰腺炎（重型，高脂血症型） 急性胰腺炎的定义及发病机制急性胰腺炎的定义及发病机制 指指胰腺胰腺及其及其周围组织周围组织被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自身消化消化酶自身消化的的 化学性炎症。化学性炎症。 发病机制：正常情况胰酶发病机制：正常情况胰酶十二指肠十二指肠

9、肠激酶肠激酶胰蛋胰蛋 白酶白酶激活各种消化酶激活各种消化酶食物消化食物消化 自身消化机制自身消化机制 病因病因腺泡内酶原激活腺泡内酶原激活连锁反应连锁反应 胰腺导管通透性增加胰腺导管通透性增加活性胰酶渗活性胰酶渗 入胰腺组织。入胰腺组织。 急性胰腺炎的临床病理生理变化 胰腺炎的病理分型胰腺炎的病理分型 1 1，水肿型，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量 脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无 腺泡坏死及血管损伤出血。腺泡坏死及血管损伤出血。 2.2.出血坏死型：出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰

10、周可见黄胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄 白色白色脂肪坏死灶脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色 ，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。 主要特点：主要特点： 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 其他胰液外溢，可并发其他胰液外溢，可并发ARDS,ARDS,肾小管坏死，肾小管坏死，DICDIC等等 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 胆道疾病：占胆道疾病：占50%-70%50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎，胆石症最多见，其次胆道炎 症或蛔虫。症或蛔虫。 发病机制：发病机制：“共同通道共同通道”学说学

11、说 壶腹部出口梗阻壶腹部出口梗阻 OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛 胆道炎症胆道炎症- -细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素 、溶血卵磷脂、溶血卵磷脂胆胰间淋巴管交通支胆胰间淋巴管交通支胰腺胰腺激活胰激活胰 酶酶 APAP 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤， ERCPERCP术后术后 内分泌与代谢障碍：高钙血症内分泌与代谢障碍：高钙血症 ，高脂血症，特别是，高脂血症，特别是 高甘油三

12、脂血症，治疗前高甘油三脂血症，治疗前TG11.3mmol/LTG11.3mmol/L或或5.6-5.6- 11.3mmol/L11.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。，有脂浊作为诊断标准。 感染：不少见。感染：不少见。 药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。 自身免疫性疾病：干燥综合征等。自身免疫性疾病：干燥综合征等。 其他：遗传性、特发性。其他：遗传性、特发性。 急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的症状 腹痛：腹痛：95%95%的病人以腹痛为首发症状。的病人以腹痛为首发症状。 多数位于中上腹部，也可位于左右上腹多数位于中上腹部，也可位于左右上腹 部

13、，并向腰背部放射。进食加剧，前倾部，并向腰背部放射。进食加剧，前倾 坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重 者腹痛剧烈，持续时间长。者腹痛剧烈，持续时间长。 恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁， 少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。 急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的症状 发热：多数病人有中等度以上发热，持续发热：多数病人有中等度以上发热，持续3 35 5天。天。 有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发 感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染感染，如胰腺脓肿或伴有胆

14、道感染 黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道 结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊 肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等 脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难少尿脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难少尿 或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死 急性胰腺炎的体征急性胰腺炎的体征 多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有 腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性腹胀、肠鸣音减少

15、或消失，少数有腹水及腹部移动性 浊音。浊音。 少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝- -棕色斑（棕色斑（ Grey-TurerGrey-Turer征）或脐周皮肤蓝征）或脐周皮肤蓝- -棕色斑（棕色斑（CullenCullen征）征） 。 如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假 性囊肿。性囊肿。 也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液 体征。体征。 低血钙可以引起抽搐，但较少见。低血钙可以引起抽搐，但较少见。 实验室检查实验室检查 l血淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后6

16、612h12h开始升高，开始升高，48h48h开始下降开始下降 ，持续，持续3 35 5天。超过天。超过500U/L500U/L结合临床可以确诊。但其结合临床可以确诊。但其 高低不一定反映病情的轻重，血淀粉酶持续升高超过高低不一定反映病情的轻重，血淀粉酶持续升高超过 1010天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。 其他急腹症等均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过其他急腹症等均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过 500U/L500U/L。尿淀粉酶：发病。尿淀粉酶：发病121224h24h开始升高，升高晚开始升高，升高晚 但下降慢，持续但下降慢，持续1

17、 12 2周，适用于就诊较晚的病人。周，适用于就诊较晚的病人。 实验室检查实验室检查 l血清脂肪酶：常在起病后血清脂肪酶：常在起病后242448h48h开始升高，持续开始升高，持续 7 71010天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值 ，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症 也可以升高。也可以升高。 l血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多 。重症者常超过。重症者常超过20 x1020 x109 9/L/L。 l血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手

18、足搐搦血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦 。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至 2mmol/L2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。常提示重症急性胰腺炎。 实验室检查实验室检查 l血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于 10mmol/L10mmol/L常反映胰腺有坏死。常反映胰腺有坏死。 l血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可 能是急性胰腺炎的病因。能是急性胰腺炎的病因。 l重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝血功重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝

19、功能、凝血功 能、呼吸功能异常的化验表现。能、呼吸功能异常的化验表现。 lC C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰 腺炎相关蛋白等也可升高。腺炎相关蛋白等也可升高。 实验室检查实验室检查 l腹部腹部X X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，线平片：主要用于排除其他原因的急腹症， 如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离气体。如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离气体。 l胸片胸片 l腹部腹部B B超超 l腹部腹部CT:CT:意义重大意义重大 急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断标准 临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛(

20、 (偶无腹痛偶无腹痛) ,) ,血清血清 淀粉酶活性增高淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍, ,影像学提示胰腺有影像学提示胰腺有 或无形态改变或无形态改变, ,排除其他疾病者。可有或无其他器官排除其他疾病者。可有或无其他器官 功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高 。 轻症轻症AP(MAP)AP(MAP) : :具备具备APAP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变, ,而无而无 器官功能障碍或局部并发症器官功能障碍或局部并发症, ,对液体补充治疗反应良对液体补充治疗反应良 好。好。RansonRanson评分评分 3,3,或或

21、APACHE2APACHE2评分评分 8,8,或或 CTCT分级分级 为为 A A、B B、C C级。级。 重症重症AP(SAP)AP(SAP) : :具备具备APAP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变, ,且具且具 下列之一者下列之一者: :局部并发症局部并发症( (胰腺坏死胰腺坏死, ,假性囊肿假性囊肿, ,胰腺脓胰腺脓 肿肿) ;) ;器官衰竭器官衰竭;Ranson;Ranson评分评分3;APACHE23;APACHE2评分评分 8;CT8;CT分级为分级为D D、E E级。级。 评分标准：评分标准：RansonRanson评分评分 评分标准：评分标准：APACHE IIAPAC

22、HE II评分评分 采用采用1212项急性生理指数，结合年龄因素，慢项急性生理指数，结合年龄因素，慢 性健康评分和性健康评分和GlasgowGlasgow昏迷评分，共昏迷评分，共1515项，称项，称 为为APACHEAPACHE评分。其优点为评分系统较为全面评分。其优点为评分系统较为全面 ，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病 情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的 目的。目的。 评分标准：评分标准：CTCT评分评分 CTCT变化分为变化分为6 6级，级，A A：正常；：正常；B B：局限或弥漫的：局限或弥漫的

23、 胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体 增强及腺体内少量液体积聚；增强及腺体内少量液体积聚；C C：内在胰腺异：内在胰腺异 常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D D ：单个胰外液体积聚；：单个胰外液体积聚；E E：两个或更多的胰外：两个或更多的胰外 液体积聚；液体积聚；F F：胰腺及其邻近部位气体积聚或：胰腺及其邻近部位气体积聚或 胰外液体大量累及腹膜后间隙。胰外液体大量累及腹膜后间隙。 补充辅助检查补充辅助检查 腹部腹部CTCT及胸部及胸部CTCT ：胰腺大面积渗出及坏死：胰腺大面积渗出及坏死 腹腔积液，胸腔少

24、量积液。腹腔积液，胸腔少量积液。 血生化：血钙血生化：血钙 1.6mmol/L1.6mmol/L 血气分析：血气分析：BEBE：-5.0-5.0，PoPo2: 2:52mmHg 52mmHg 腹部立位平片：肠胀气明显。腹部立位平片：肠胀气明显。 患者的腹部患者的腹部CTCT 需要密切注意的指标需要密切注意的指标 2-32-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶日监测血常规及生化指标以及淀粉酶 监测血气分析，注意氧分压。监测血气分析，注意氧分压。 注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大 便。便。 腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解腹部体征变化情况，有无腹痛的

25、加重或缓解 。 1 1周复查周复查1 1次腹部次腹部CTCT。 治疗 这位患者需要哪些治疗？这位患者需要哪些治疗？ 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 1.1.早期液体复苏早期液体复苏是是SAPSAP早期的基本治疗手段之一：早期的基本治疗手段之一：SAPSAP 急性反应期急性反应期, ,全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)引发的系统引发的系统 毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(SCLS)(SCLS)导致液体分布异常和机体导致液体分布异常和机体 有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减, ,从而加重了血流动力学紊乱及从而加重了血流动力学紊乱及 全身水肿及缺氧程度全身

26、水肿及缺氧程度, ,进而导致不可逆休克和多器官进而导致不可逆休克和多器官 功能不全综合征功能不全综合征(MODS)(MODS)的发生的发生, ,是是SAPSAP的基本病理生理的基本病理生理 学改变。学改变。 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 液体复苏的目标液体复苏的目标 有效维持有效维持SAPSAP早期的血流动力学的稳定早期的血流动力学的稳定 显著改善脏器微循环灌注显著改善脏器微循环灌注 减轻液体正平衡减轻液体正平衡, ,缩短负平衡缩短负平衡 液体复苏的方案液体复苏的方案 复苏早期即联合应用晶复苏早期即联合应用晶胶体液胶体液, ,从血容量扩充和从血容量扩充和 体液分布调整两方面同时入手

27、。体液分布调整两方面同时入手。 增加胶体液的应用比例。增加胶体液的应用比例。 晶晶: :胶胶=2:1=2:1较为适宜较为适宜. . 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 2 2. .胰腺休息疗法胰腺休息疗法 l禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 lH2H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂 l使用生长抑素：善宁使用生长抑素：善宁, ,施他宁一般使用施他宁一般使用5-75-7天。天。 l重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2 2周到周到1 1个月，现在个月，现在 随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰随着促肠蠕动药物、肠微生态药

28、物和空肠插管营养的应用，胰 腺休息疗法的时间已经明显缩短。腺休息疗法的时间已经明显缩短。 l生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的 发生率目前尚存争议。发生率目前尚存争议。 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 3.3.抗生素的使用抗生素的使用 急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染 征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或 尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减 少

29、重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少 的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据 都应积极使用抗菌素。都应积极使用抗菌素。 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 常用抗菌素举例：喹诺酮类常用抗菌素举例：喹诺酮类+ +甲硝唑（轻度甲硝唑（轻度 者）；头孢他啶者）；头孢他啶/ /氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+ +甲硝唑（轻中甲硝唑（轻中 度患者）；头孢派酮度患者）；头孢派酮/ /舒巴坦（锋派新、舒普舒巴坦（锋派新、舒普 深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的深、利君派舒等，适用于中重度并有胆

30、道感染的 患者）；泰能（严重患者）等。对于革兰氏患者）；泰能（严重患者）等。对于革兰氏 阳性葡萄球菌可以用万古霉素；克林霉素（氯阳性葡萄球菌可以用万古霉素；克林霉素（氯 洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 4.4.营养支持营养支持 在发病初期（一般在发病初期（一般1-21-2周内）首选全胃肠外营养周内）首选全胃肠外营养 静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪 乳也不刺激胰腺的外分泌。乳也不刺激胰腺的外分泌。 中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂蛋白中

31、链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂蛋白 酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。但对于已酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。但对于已 经有高脂血症的患者慎用脂肪乳。持续高脂血症常提经有高脂血症的患者慎用脂肪乳。持续高脂血症常提 示预后不良。示预后不良。 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、 肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经 肠道瘘内试探性滴注生理盐水肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-10.5-1升升/ /天，天，1-21-2天无天无 症状

32、加重现象）后可进行部分胃肠外营养（症状加重现象）后可进行部分胃肠外营养（partal partal pareteral utritio pareteral utritio ，P P）+ +部分肠内营养部分肠内营养(partal (partal eteral utritio,PE)eteral utritio,PE) 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 5 5. .中药中药 禁食并不禁口服中药。禁食并不禁口服中药。 大承气汤及清胰汤大承气汤及清胰汤150ml150ml，口服，口服2 2次次/ /日，日，5-75-7天开水天开水 50ml50ml加中药生大黄加中药生大黄15-20g15-20

33、g浸泡数分钟后胃管内灌注（浸泡数分钟后胃管内灌注（ 注入后夹管注入后夹管1 1小时）或直肠内滴注，小时）或直肠内滴注， 2 2次次/ /天。天。 上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复， 发病开始就使用。发病开始就使用。 中药皮硝全腹外敷，中药皮硝全腹外敷，500g500g，2 2次次/ /天，可促进腹腔渗天，可促进腹腔渗 出液体的吸收和腹腔炎症的局限。出液体的吸收和腹腔炎症的局限。 急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 6 6. .其他：其他： l控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。 高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几 率。在输液时注意加用胰岛素。率。在输液时注意加用胰岛素。 l改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎 的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注 射液、小剂量射液、小剂量654-2654-2、