护理质量管理体系

1、护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组， 负责全院的护理管理工作。1、组 长：李玲组 员：张宽凤、阎晓晓、崔峰2、工作任务（ 1）护理质量管理是护理管理的核心， 护理质理管理小组负责医 院的护理质量管理工作。（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量 意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的 思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全， 严防差错事故。（ 3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准 化。审校护理方面的规章制度， 并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（ 4）建立护理质量保证体系， 定

2、期对医院护理质量进行督促检查 和评价。（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断 提高护理质量。（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题， 提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。3、工作制度：（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理 工作。（ 2）对全院的护理质量和工作效率， 定期进行考核、 分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议， 分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施， 制定下季度质量责任目标。（5）小组成员，

3、负责护理质量信息的收集和反馈， 不断总结经验， 改进工作。14、护理质量管理目标1、基础护理质量合格率 100% （合格分 90 分）2、特别护理质量合格率90% （合格分80分）3、一级护理质量合格率90% （合格分80分）4、 急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐 册、钥匙随身携带）6、护理技术操作合格率 100% （合格分 80 分）7、护理人员 三基 理论考试合格率 100%8、一人一针一管执行率 100%9、常规器械灭菌合格率 100%10、一次性物品用后毁形无害化处理率达 100%11、五种护理表格合格率90%

4、（合格分80分）12 、护理严重差错发生率 013 、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善三、护理质量控制方案一. 指导思想为了更好的提高医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好 医院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医 疗护理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量， 要有明确的思路，要有切实可行的方案。医疗护理质量是医院永恒的 主题，是医院赖以生存和发展的根本，本着救死扶伤，实行革命的人 道主义的精神，以病人为中心，以现代护理观为指导的工作信念、宗 旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优 秀的护理专业人才。二. 质量控制指

5、标1、基础护理质量合格率 100% （合格分 90 分）2、特别护理质量合格率90% （合格分80分）3、一级护理质量合格率90% （合格分80分）4、 急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专 用帐册、钥匙随身携带）6、护理技术操作合格率 100% （合格分 80 分）7、护理人员 三基 理论考试合格率 100%8、一人一针一管执行率 100%9 、常规器械灭菌合格率 100%10 、一次性物品用后毁形无害化处理率达 100%11、五种护理表格合格率90% （合格分80分）12 、护理严重差错发生率 013 、病房整洁、安静、舒适

6、、安全。各项护理规章制度完善。三、护理质量控制与管理试行1、严格遵守中华人民共和国护士执业管理办法 、医疗机构管 理条例、医疗事故处理条例 ，健全和不断完善各种护理规章制度和 技术操作规程，履行岗位职责。2、建立护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组 组长担任组长，护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理 质量管理检查制度、护理质量管理方法。3、依法加强科室医务人员执业活动的监督管理、质量督查。4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标为主。5 、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查。6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。7、每月综合质量检查结

7、果与评先树优挂钩，并进行质量教育。四、护理质量效果评价一、责任制度护理效果评价责任制护理计划完成率 =已开展责任制护理病人数 /应开展责任制护理病人X100%护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数x 100% 责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数x 100% 责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数x 100%二、特级护理、一级护理合格率特护、一级护理合格率 =特护、一级护理合格人数 /特护、一级护理病人数X100%三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数X 100%四、基础护理合格率基础护理合格率=基础护理合格人数/

8、抽查基础护理人数x 100%五、褥疮发生率褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数X 100%六、消毒隔离合格率无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查的总件数X 100%七、护理差错发生率护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数X 100%八、陪住率陪住率=陪住总人数/住院总人数X 100%九、输液反应率输液反应率=输液反应次数/输液总次数X 100%十、输血反应率输血反应率=输血反应次数/输血总次数X 100%五、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全 护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长 应定

9、期巡查病房，合理排班。3 、认真执行各项规章制度和技术操作规程 , 保障病人的治疗护理 安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、 特殊治疗、 检查均需履行告知程序，5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规， 以使护理人员 能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反 应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领 导，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理 人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方

10、法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12 、病历管理： 病历齐全， 每班进行交接班并有清点记录及签名。13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、 包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带 来伤害。15、做好护士职业防护。16 、住院期间要保证患者安全， 病室通道要通畅， 病房环境布置、 设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点 燃明火，防止各种意外发生。17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预六、护理差错事故管理报告制度1、病

11、室差错事故登记报告由护士长负责， 各科室备有差错事故登 记本，认真作好登记报告工作。2、发生一般差错，当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结 果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施，并在当月填写护理 差错登记报表交院办公室，并及时报院领导。3、发生严重差错事故后，除按上述步骤操作外，还要将该病人的 标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，妥善保管，不得销毁或 涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现 场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。4、对护理差错做到五个不放过：（ 1）未查清原因不放过。（ 2）未查清事情经过不放过 。（ 3）没有处理结果不放过。（4）

12、当事人、科室护士未吸取教训不放过。（ 5）未订立防范措施不放过。6、根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，作出 相应处理。7、发生重大差错事故， 科室对当事人必须进行分析差错原因分析， 提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。七、护理缺陷防范措施1、常见的护理缺陷（1）违反护理规范、常规。（2）执行医嘱不当。（3）工作不认真，缺乏责任感。（4）护理管理不善造成的缺陷。2 防范措施（1）对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。（2）发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。（3）严格贯彻操作规程和各项查对制度。（ 4）提高护理人员业务能力和技术水平， 注意

13、护理人员个人素质的培 养。（5）抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。（6）保证临床护理教学质量，防止见习护士发生护理缺陷。（7）完善护理记录书写，加强病案保管。（8）建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救 措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。（9）发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器 械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。（10）护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重 在总结教训、接受教育。八、护理质量管理与持续改进为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定 位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服

14、务的品质，保障护理工 作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专 业质量的持续改进。1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实查对制度 消毒隔离制度等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管 理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全 护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会， 对提出的问题及时整改并备案。2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病 护理常规和工作环节的常规流程） 、护理技术操作规程、工作规划、工 作质量标准（如基础护理质量标准） 、考核标准；完善核心制度、查对 制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、

15、抢救制度、交接班制度、 消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护 士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况；健 全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改 措施切实可行。3、完善合理配置护理单元人力资源方案， 并有紧急状态下对护理 人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要， 使病房护士与床位比至少达到 0.4:1 。4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士 执业准入， 对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年） 不得 单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力的考核并建立个人档 案。5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯 机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随 机检查力度， 每月进行一次各病室在架病历抽查， 发现问题及时整改。6、科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如： 输液反应的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、